經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 張英 “到了11點，北醫(yī)三院輔助生殖門診還是人山人海，我掛的上午號，沒看上，醫(yī)生讓下午再來。”9月中旬，一位患者告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，在輔助生殖進(jìn)醫(yī)保前，門診還沒有這么擁擠。

北京大學(xué)第三人民醫(yī)院是中國第一例試管嬰兒誕生地，在輔助生殖圈享有盛譽(yù)，接收著全國各地來的求子夫婦。它的生殖醫(yī)學(xué)中心是一幢獨立的五層樓房，在樓外常能看到不少女性提著病歷資料坐在石梯上等待，而樓內(nèi)每個角落都是人，幾乎每間門診室內(nèi)都擠著四五位患者，為了節(jié)約時間、提高效率，有的醫(yī)生會要求排隊監(jiān)測卵泡的患者事先解下褲帶。

“感覺自己像上了流水線。”37歲的吳嘉從今年3月開始在北醫(yī)三院接受輔助生殖，看過10多位醫(yī)生，大部分醫(yī)生態(tài)度溫和，但由于患者人數(shù)過多，她很難與醫(yī)生說上話，就診時間有時不到一分鐘。

不僅是北醫(yī)三院，北京多家醫(yī)院的輔助生殖門診患者人數(shù)都在增長。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任楊曉葵向經(jīng)濟(jì)觀察報介紹，自今年7月輔助生殖被正式納入北京醫(yī)保后，她所在科室接診的患者人數(shù)環(huán)比增長了25%左右，為此，醫(yī)院特意增加了夜間門診和周末門診。

很長一段時間以來，不孕不育在醫(yī)療保險體系內(nèi)不被視為疾病。在醫(yī)院各科室中，輔助生殖科與整形美容科、口腔種植科一樣，屬于少有的非醫(yī)保科室，患者就診全自費。

隨著中國人口出生率逐漸走低，不孕不育率伴隨的“生育力”下降問題獲得越來越多的關(guān)注。

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院副院長孫燕表示，近年來，各地不孕不育發(fā)病率都在上升，基本在10%-18%之間，生育年齡普遍推遲是重要因素之一。

根據(jù)《中國人口普查年鑒2020》，2020年中國人平均初婚年齡是28.67歲，相比10年前推遲了近4歲。而初育年齡往往比初婚年齡更大，以上海為例，2020年上海市戶籍人口女性平均初育年齡為30.73歲。

不少專家認(rèn)為，在嚴(yán)峻的人口形勢下，應(yīng)該為有生育意愿的不孕不育人群提供更多支持，比如通過醫(yī)保形式為其減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一種觀點認(rèn)為，輔助生殖相關(guān)的生育權(quán)屬于基本人權(quán)，理應(yīng)納入醫(yī)保，國際上也有發(fā)展中國家落地實施。

不過從中國官方角度看，醫(yī)保基金的承受能力是主要考量因素。輔助生殖費用較高，做一次試管嬰兒需要花費3萬-10萬元（一代、二代、三代技術(shù)價格不同），因成功率并非百分百，許多不孕患者需要做多次才能受孕成功。 

冰火兩重天

“現(xiàn)在門診上是冰火兩重天，一面是20多歲年輕人強(qiáng)烈要求終止妊娠，一面是高齡人群想方設(shè)法求子。” 8月，在一場論壇上，北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科中心主任醫(yī)師劉欣燕向記者感嘆。

吳嘉就經(jīng)歷了類似的過程。她曾在29歲時意外懷孕，結(jié)婚不久的她，事業(yè)處于上升期，生活充滿各種可能，“覺得有孩子太麻煩了，人生都要全毀了，特別不能接受，哭了三個月”。后因查出孩子不太健康，她選擇做了流產(chǎn)手術(shù)。

到36歲時，她發(fā)現(xiàn)許多事都已體驗過，似乎沒有太多新鮮的了，開始考慮要一個孩子。起初，她嘗試自然受孕，沒想到過程非常痛苦。

“需要用試紙測排卵期，每天都要尿好幾次，然后把尿液滴在一大堆試紙上看顏色變化，計算排卵時間。”吳嘉形容這個過程為“玩尿”，玩了半年后她崩潰了，這種無法有確定結(jié)果的嘗試讓她精神高度緊張。

相較而言，做試管可以很快有明確結(jié)果，走完一個多月的流程就能知道是否懷上，全程不需要自己操作測試，按時到醫(yī)院就診即可。

今年3月，她在朋友推薦下到北醫(yī)三院做試管嬰兒。檢查結(jié)果顯示，她與丈夫的身體都很健康，不過考慮到她的年齡，醫(yī)生同意為她提供輔助生殖服務(wù)。

一開始她把這當(dāng)作一件新鮮事，經(jīng)常在小紅書分享試管進(jìn)度。在3月這次試管周期中，她一共去了北醫(yī)三院20多次，流程包括檢查、建檔定方案、促排卵、取卵取精、實驗室受精、胚胎發(fā)育、移植、檢查是否受孕。

其中，促排卵過程最費時。吳嘉打了半個月的促排卵針，每次都得前往醫(yī)院監(jiān)測卵泡大小，醫(yī)生再根據(jù)監(jiān)測結(jié)果開藥。在監(jiān)測與開藥之間有時需要等上一個小時，吳嘉常常隨身帶著電腦在候診室工作。

3月這次試管一共花費了2.6萬元，但不幸失敗了，吳嘉覺得可以接受。因為醫(yī)生已經(jīng)事先告訴她，隨著年齡增長，卵巢功能在下降，她成功受孕的幾率在30%左右。

7月時，她決定再試一次。這一次她明顯感到門診室人變多了，等待時間更長了，很多時候需要等4個小時。她發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生中午12點半剛結(jié)束門診，下午1點又繼續(xù)開診。

“7月1日輔助生殖進(jìn)入醫(yī)保報銷可能有影響，之前做一次近3萬元我覺得有點費錢，但現(xiàn)在報銷后只花1.6萬元，會覺得根本不算錢了。”吳嘉說，現(xiàn)在做試管唯一的顧慮就是費時間。

7月這次試管，促排卵時間更長了，吳嘉的心態(tài)也發(fā)生了微妙變化。

“第二次加了一個打屁股的針，很疼，打了幾次，兩邊屁股都腫了，最后都不知道該往哪里扎針。也影響睡覺，無法平躺、側(cè)躺，只能趴著。”吳嘉說，第二次試管沒有了第一次的新鮮感，又因為身體有了疼痛感，以及門診人數(shù)變多，她逐漸煩躁。

第二次試管，醫(yī)生從她身體里取出了9個卵泡，其中2個屬于優(yōu)質(zhì)卵泡，吳嘉最終成功受孕。吳嘉感到自己是幸運的，她遇到不少病友嘗試了六七次都未成功，花去10多萬，身心俱疲。

高齡、疾病與流產(chǎn)史

不孕癥的治療方法不只是輔助生殖技術(shù)，還包括藥物治療、微創(chuàng)腔鏡手術(shù)等方式。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院院長張學(xué)紅曾向經(jīng)濟(jì)觀察報介紹，從全人群來看，大概有10%-15%的不孕不育患者需要通過輔助生殖技術(shù)解決不孕問題。

不過隨著醫(yī)保報銷政策的變化，原本使用其他治療方式的人群也開始考慮輔助生殖技術(shù)。

美中宜和集團(tuán)生殖健康部負(fù)責(zé)人李洋表示，7月，他所在醫(yī)院輔助生殖就診人群增長了20%左右，一些本不需要采用輔助生殖的夫婦也到門診來咨詢能否做試管嬰兒。

35歲的秦麗成婚3年未能懷上孩子，考慮到輔助生殖費用偏高，她選擇吃中藥調(diào)理身體，前前后后看過三四個中醫(yī)，但一直沒效果。7月醫(yī)保能報銷后，她選擇做試管嬰兒。“有人看中醫(yī)有效果，但我運氣比較差。35歲后就屬于高齡產(chǎn)婦了，怕耽擱了”。

像秦麗這樣的高齡人群，在北京輔助生殖門診很常見。楊曉葵介紹，在北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科試管嬰兒助孕患者平均年齡約35歲，5年前這個數(shù)字是32歲左右。她認(rèn)為，這可能與北京這座城市里的女性整體受教育程度增高、重視職業(yè)發(fā)展等因素有關(guān)。

與年齡增加相伴的卵巢功能減退是不孕癥的主要原因之一。楊曉葵介紹，35歲后女性卵巢儲備功能逐漸減退，同時卵泡數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量也會下降，不僅影響受孕，同時會增加流產(chǎn)的幾率。

此外，她表示，不孕的影響因素還有很多，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征等疾病也可能會導(dǎo)致不孕。

“年輕時如果多次流產(chǎn)也可能會對今后生育產(chǎn)生不良影響，因為人工流產(chǎn)畢竟是宮腔內(nèi)有創(chuàng)操作，可能會損傷子宮內(nèi)膜，若出現(xiàn)繼發(fā)感染，就可能造成子宮內(nèi)膜炎或影響輸卵管的通暢性，從而引起不孕。”她提醒年輕人應(yīng)科學(xué)避孕，保護(hù)生育力。

孫燕在臨床上也發(fā)現(xiàn)，最近10來年，子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致不孕的情況在增加，而這與人工流產(chǎn)手術(shù)刮宮密切相關(guān)。

多位專家認(rèn)為，如果能將人工流產(chǎn)率降低，有可能對生育率帶來改變。2022年的數(shù)據(jù)顯示，全國人工流產(chǎn)人數(shù)達(dá)976.2萬，與新生兒出生人數(shù)持平。選擇人工流產(chǎn)的人群中，25歲以下女性占45.7%，未婚比例為49.7%。

劉欣燕說，流產(chǎn)總數(shù)高、年輕未婚未育比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高是中國人工流產(chǎn)三大現(xiàn)狀。她在臨床上驚奇地發(fā)現(xiàn)，許多受過高等教育的人群并不懂得如何避孕，科普避孕知識已經(jīng)成為她的主要工作之一。

不孕不育要不要進(jìn)醫(yī)保

在北京各大輔助生殖門診都能看到不少從全國各地來的夫婦。9月13日，幾位從東北、河北來的女性聚集在北醫(yī)三院候診廳，分享彼此的試管進(jìn)展。

來自遼寧大連的一位36歲女性，在大連第一次試管失敗后，選擇來到北醫(yī)三院，她在租金偏低的豐臺某地租了一間房子；而一位秦皇島女性則選擇每天在秦皇島與北京間往返。

盡管北京已將輔助生殖納入醫(yī)保，但受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策限制，這些跨省就醫(yī)的人群仍然需要全自費。上述大連女性說，她在就診時已咨詢過醫(yī)生，無法報銷，她期待遼寧省能有相關(guān)政策出臺，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授于保榮認(rèn)為，生殖輔助技術(shù)是否納入醫(yī)保支付范圍，取決于有關(guān)方面對輔助生殖技術(shù)的價值觀和對社會醫(yī)療保險制度的定位。

“以前的觀點認(rèn)為，社會醫(yī)療保險就是保疾病的治療費用，不孕不育不屬于疾病，認(rèn)為這些人群的健康水平并沒有下降，所以不被納入醫(yī)療保險。”于保榮說，國際上許多國家都將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保。在美國，除了商業(yè)保險外，政府辦的給低收入人群的醫(yī)療保險也覆蓋了輔助生殖。

通過對多個國家相關(guān)政策的研究，他發(fā)現(xiàn)，是否將輔助生殖納入醫(yī)保與國家經(jīng)濟(jì)收入水平關(guān)系不大，而主要在于社會認(rèn)知，比如南非作為發(fā)展中國家，其國家醫(yī)保也為輔助生殖相關(guān)的診斷、藥品、體外受精等技術(shù)提供報銷。

孫燕曾兩次在全國“兩會”上呼吁將部分不孕不育及輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保。她認(rèn)為，不孕不育與激光美容、種植牙不同，不孕不育確實屬于疾病，女性的生殖道炎癥、排卵障礙、生殖道畸形，男性的嚴(yán)重少弱畸形精子癥等，都是造成不孕不育的病因。

孫燕強(qiáng)調(diào)，“無論是從日益升高的不孕不育發(fā)病率，還是從醫(yī)保公平性角度，都應(yīng)該將輔助生殖納入醫(yī)保范疇”。

在醫(yī)保覆蓋范圍方面，孫燕認(rèn)為，全國可以向北京看齊，將使用率高、成熟的輔助生殖技術(shù)納入。“在藥物方面，有進(jìn)口藥也有國產(chǎn)藥，每個患者情況不同，花費的藥費各異，但至少也需要五六千元。如果下一步能將促排卵藥物納入集采，是最好的”。

張學(xué)紅說，北京基本已將技術(shù)成熟、使用頻次高的輔助生殖技術(shù)涵蓋入醫(yī)保目錄中，各地可以地區(qū)為單位進(jìn)行統(tǒng)一定價。此外，她還建議進(jìn)一步研究輔助生殖技術(shù)藥品的支付政策、生育保險與配套的工作人事待遇政策，“參照當(dāng)年計劃生育政策，企事業(yè)單位對輔助生殖夫婦進(jìn)行獎勵優(yōu)惠”。

而從政策制定方來看，更多考慮的是醫(yī)保支付能力。

國家醫(yī)保局2021年9月在回復(fù)人大代表提案時表示，將指導(dǎo)各地立足“保基本”的定位，逐步將醫(yī)保能承擔(dān)的技術(shù)成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保。

遼寧省醫(yī)療保障局在今年8月中旬回應(yīng)稱，生殖類項目比較特殊，情形復(fù)雜，待遇政策制定國內(nèi)尚無成熟經(jīng)驗可借鑒，需要進(jìn)一步研究論證配套的待遇政策，在基金可承受情況下確保參保群眾公平享受待遇。

于保榮說，從支付能力角度，各地醫(yī)保的籌資水平差異很大，去年全國醫(yī)保基金累計結(jié)余4.2萬億元，主要集中在東部沿海發(fā)達(dá)的五六個省份，這些省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展好，醫(yī)保基金的籌資能力是比較強(qiáng)的。

他還提議，“現(xiàn)在醫(yī)保基金的籌資制度也需要改革，比如退休人員不繳費，這在全球是絕無僅有的。退休金也屬于收入，一分錢都不交是不合理的。低收入的可以不繳費，但高收入退休人員也不繳費，不符合社會醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付和責(zé)任與權(quán)利統(tǒng)一的原則。否則，未來隨著老齡化加劇，改革壓力會增加。”

（應(yīng)受訪者要求，文中吳嘉、秦麗為化名）