經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 瞿依賢 4月11日，在國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，國家醫(yī)保部門從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定。

9日和10日，國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)連發(fā)四篇文章駁斥DRG/DIP付費(fèi)誤區(qū)，這些文章的作者均為湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處李躍芳。這些文章引發(fā)了許多關(guān)于DGR/DIP改革的激辯，在評(píng)論區(qū)，不少患者留言就醫(yī)中遇到的問題，也有各地醫(yī)保部門回復(fù)跟進(jìn)了解。

在許多尖銳留言中，其中一條熱評(píng)是“為什么住院15天左右，醫(yī)療費(fèi)用到一定程度，就非得讓我們出院，否則就要處罰醫(yī)生？”

這條評(píng)論下面還有跟評(píng)稱：“是真的，超過就罰。”

醫(yī)保支付方式是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，不同支付方式對(duì)臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。DRG和DIP都是按病種付費(fèi)的具體形式。

2022年，國家醫(yī)保局啟動(dòng)“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃”，2024年是該計(jì)劃的最后一年。

醫(yī)保支付方式改革啟動(dòng)以來，不斷出現(xiàn)質(zhì)疑聲音，不少人認(rèn)為DRG/DIP付費(fèi)改革導(dǎo)致醫(yī)院收入銳減、群眾看病就醫(yī)受到諸多限制、各個(gè)疾病組的支付標(biāo)準(zhǔn)被刻意壓低等。

國家醫(yī)保局幾篇發(fā)文一一回應(yīng)了這些關(guān)鍵問題，黃心宇也在前述發(fā)布會(huì)上重申了國家醫(yī)保局的立場(chǎng)。

問題一：DRG/DIP是醫(yī)保部門要控費(fèi)？

“為什么DRG/DIP改革早不執(zhí)行，難道不是你們醫(yī)保沒錢了，所以要控費(fèi)么？”湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處李躍芳有一次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談，被一位醫(yī)院主任這樣質(zhì)問。他當(dāng)時(shí)感到有點(diǎn)難受，又有點(diǎn)無奈，覺得這個(gè)誤會(huì)太深了。

國家醫(yī)保局成立以后，先后啟動(dòng)DRG和DIP支付方式國家試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”，指導(dǎo)各地分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)支付方式改革工作。

到2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。

在不少醫(yī)生、患者的印象中，DRG/DIP的目的就是為了控費(fèi)。

黃心宇表示，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是簡(jiǎn)單的“控費(fèi)”，而是通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好地保障參保人員權(quán)益。DRG/DIP的病種支付標(biāo)準(zhǔn)都是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出，并隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。

“事實(shí)上，每年醫(yī)保基金支出都維持了一個(gè)較為合理的增長(zhǎng)趨勢(shì)，并高于GDP和物價(jià)的增幅。”黃心宇說。

中國醫(yī)療費(fèi)用近年持續(xù)快速增長(zhǎng)。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從4586.63億元增長(zhǎng)到76844.99億元，年均增長(zhǎng)率高達(dá)14.36%，遠(yuǎn)超同期GDP增速。

李躍芳稱，一些國家的經(jīng)歷表明，持續(xù)過快增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用，將給個(gè)人、企業(yè)、政府帶來沉重負(fù)擔(dān)，并造成諸多深遠(yuǎn)負(fù)面影響。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平增長(zhǎng)是有限的，不抑制衛(wèi)生費(fèi)用這種過快的增長(zhǎng)，群眾就會(huì)覺得看病越來越貴。但是，醫(yī)療市場(chǎng)具有太大的單向性、不透明性，群眾在醫(yī)療領(lǐng)域沒有任何的議價(jià)權(quán)，如果沒有適當(dāng)?shù)墓苤疲@個(gè)增長(zhǎng)速度將如同前些年一樣，持續(xù)以兩位數(shù)以上的百分比增長(zhǎng)。

問題二：DRG/DIP會(huì)捆住醫(yī)生的手腳？

“有了病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后不知道怎么看病，總感覺被捆住了手腳”“面對(duì)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)感覺心慌慌，生怕一不小心過了線”……有這種感受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生不在少數(shù)。

李躍芳稱，這也是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們對(duì)DRG/DIP改革最大的誤解之一。

按照DRG/DIP的規(guī)則，住院病人按病種進(jìn)行治療，醫(yī)保基金支付固定的數(shù)字。若實(shí)際治療費(fèi)用低于這個(gè)數(shù)字，醫(yī)院留用剩余資金；若實(shí)際治療費(fèi)用超過這個(gè)數(shù)字，醫(yī)保部門會(huì)拒付超出部分。

在李躍芳看來，盡管分組邏輯、顆粒度有所不同，但病組（病種）的概念是相通的，從付費(fèi)角度其遵循的基本邏輯法則也是一樣的，即都是按照歷史數(shù)據(jù)得出的平均數(shù)法則。從測(cè)算確定病組（病種）的過程來看，每一個(gè)病組（病種）都會(huì)包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標(biāo)準(zhǔn)就是用這些病例的相對(duì)平均來確定的。

按照規(guī)則設(shè)定的邏輯，支付標(biāo)準(zhǔn)往往高于一些簡(jiǎn)單病例、低于一些復(fù)雜病例，支付標(biāo)準(zhǔn)也不是這個(gè)病組（病種）的最高限額，收治患者的費(fèi)用高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過的事情。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際的工作中，一定還會(huì)收治很多本身費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，在這些病例上得到了盈余的獎(jiǎng)勵(lì)，也理應(yīng)正常收治和診療那些可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。

“只能占便宜不能吃一點(diǎn)虧，天下自然沒有這樣的道理。”李躍芳表示，現(xiàn)在的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只講“虧錢”的病例，對(duì)于“賺錢”的病例三緘其口。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)曾報(bào)道《就醫(yī)付費(fèi)“改革陣痛”：部分重癥患者遭推諉，醫(yī)生加班算賬寫病案》一文，在實(shí)際的臨床工作中，不少醫(yī)生成了“做算術(shù)題”的人。

對(duì)此，國家醫(yī)保局認(rèn)為，DRG/DIP都是并不鼓勵(lì)臨床醫(yī)生去研究病組、研究支付標(biāo)準(zhǔn)，從理想的角度，臨床醫(yī)生只管專心治病、合理診療，憑著自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德治好患者即可，從最科學(xué)合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天。DRG/DIP付費(fèi)后，收治的病人類型、病情也還是大同小異，只要精研醫(yī)術(shù)、控制成本、合理診療，那么所節(jié)約下來的費(fèi)用將由醫(yī)保從激勵(lì)、結(jié)余的角度予以補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定能獲利。

國家醫(yī)保局上述文章的評(píng)論區(qū)有一些熱評(píng)，比如“賺的錢歸醫(yī)院了，然后平均分配，扣錢是扣開單醫(yī)生的，和別人無關(guān)”“從未見過獎(jiǎng)勵(lì)，補(bǔ)償”……

也有人跟評(píng)，“DRG超標(biāo)扣醫(yī)生工資，是醫(yī)院內(nèi)部行為吧”。一位醫(yī)保局工作人員則回復(fù)，“可致電省醫(yī)保局或在省醫(yī)保局官網(wǎng)信箱留言，反映具體情況，盡管這是醫(yī)院內(nèi)部管理問題，但我們會(huì)與醫(yī)院積極溝通，推動(dòng)醫(yī)院協(xié)同改革”。

問題三：患者自付費(fèi)用也納入DRG/DIP管理？

“患者自付費(fèi)用為什么也要計(jì)入DRG/DIP管理范疇？”“DRG/DIP付費(fèi)豈不是藥品不進(jìn)醫(yī)保目錄更有利于銷售？”這是李躍芳在公開和私下交流中多次收集到的問題。

也有一些醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者認(rèn)為，支付方式改革控制醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用就行了，患者的自付費(fèi)用不應(yīng)該計(jì)入DRG/DIP。

李躍芳表示，之所以把患者自付費(fèi)用也納入DRG/DIP管理，最主要的原因是這些年醫(yī)藥費(fèi)用的增速高于物價(jià)上漲指數(shù)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展增速。控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，是整個(gè)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保行業(yè)共同的責(zé)任。

在李躍芳看來，醫(yī)患之間的信息是不對(duì)稱的，患者需要吃什么藥、做什么檢查、要不要手術(shù)，盡管可能知情、自愿，但很難說理性、科學(xué)，某種程度上醫(yī)院既是醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)，也是醫(yī)藥服務(wù)的需求端。鑒于生命的寶貴、健康的寶貴，對(duì)患者進(jìn)行需求誘導(dǎo)、進(jìn)行強(qiáng)制消費(fèi)都是比較容易的。因此，醫(yī)保支付方式改革必須把患者自付考慮進(jìn)來，一體制定更加科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而防止和減少過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁患者費(fèi)用等情況發(fā)生。

醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，即時(shí)結(jié)算出院。醫(yī)保部門按照月度結(jié)算，結(jié)算的資金是該病種（病組）月度費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分。患者因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分減少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種（病組）支付標(biāo)準(zhǔn)仍然獲得合理支付。

問題四：看病就醫(yī)受到限制了？

從國家醫(yī)保局前述幾篇文章的留言區(qū)來看，不少群眾依然擔(dān)心，因醫(yī)保額度限制會(huì)被醫(yī)院強(qiáng)制出院、各個(gè)疾病組的支付標(biāo)準(zhǔn)被刻意壓低等，給實(shí)際的看病就醫(yī)帶來諸多障礙。

針對(duì)前述“單次住院不超過15天”等群眾反映的問題，黃心宇表示，國家醫(yī)保局堅(jiān)決反對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院，歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)，也歡迎直接向國家醫(yī)保局舉報(bào)，舉報(bào)電話為010-89061397。國家醫(yī)保局將對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。

國家醫(yī)保局還回應(yīng)稱，醫(yī)保支付方式改革中對(duì)相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)不是“拍腦袋”得出的，也不會(huì)刻意壓低價(jià)格，而是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出。具體來說，每一個(gè)病組都會(huì)包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標(biāo)準(zhǔn)就是基于這些病例的相對(duì)平均費(fèi)用，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。

“當(dāng)然，醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。”黃心宇說，國家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)DRG/DIP分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性、合理性，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求。