梁嘉琳/文 一位父親發(fā)文講述了一則就醫(yī)故事：他的孩子因支原體肺炎在浙江某醫(yī)院就診，在對(duì)癥治療的藥物中，該醫(yī)院只能給患兒使用一款國(guó)產(chǎn)阿奇霉素，而非進(jìn)口的原研藥。孩子打了兩天點(diǎn)滴后仍高燒不退，直到轉(zhuǎn)去另一家醫(yī)院，換成注射進(jìn)口原研藥——輝瑞的希舒美后才退燒。這位父親問(wèn)：為什么以前能用的進(jìn)口藥消失了？

先要厘清的是，單憑家長(zhǎng)主觀描述的個(gè)案，不能輕易評(píng)判國(guó)產(chǎn)仿制藥的副作用一定比原研藥大，也不能斷言國(guó)產(chǎn)仿制藥就沒(méi)效果。臨床上有“好運(yùn)醫(yī)生醫(yī)病尾”之說(shuō)。疾病本身是有病程的，藥物使用之后也需要一定時(shí)間起效。第三天換成進(jìn)口藥后退燒，難以排除之前國(guó)產(chǎn)仿制藥“鋪墊”下來(lái)的藥效。

但是，這位患兒家長(zhǎng)提了一個(gè)很重要的線索：像希舒美這樣的進(jìn)口原研藥在醫(yī)院確實(shí)不容易開(kāi)到了。

國(guó)家醫(yī)保局的初衷是為了幫患者省錢(qián)。2021年，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)國(guó)家藥品聯(lián)采辦實(shí)施第五批全國(guó)藥品帶量集采，輝瑞的進(jìn)口原研藥因報(bào)價(jià)過(guò)高而落選。高價(jià)競(jìng)標(biāo)者落選天經(jīng)地義，但患者用藥選擇權(quán)也應(yīng)該得到保障。目前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)困境是，集采落選的藥品難以進(jìn)入醫(yī)院，患者很難有選擇。

實(shí)際上，國(guó)家醫(yī)保局從來(lái)就沒(méi)有說(shuō)醫(yī)院不能采購(gòu)集采落選藥品。但是，為平衡集采中選品種的使用數(shù)量，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)置了幾個(gè)前提條件：一是在一年周期內(nèi)，參與集采的醫(yī)院必須先完成集采中選品種的用量（由醫(yī)院自主申報(bào)用量），然后才能用集采落選品種。通常而言，集采落選品種可分得不超過(guò)30%的空間。否則，集中帶量采購(gòu)的“量”就失去了意義。在這一政策下，有的醫(yī)院為完成醫(yī)保考核指標(biāo)，干脆“一刀切”地只采購(gòu)集采中選藥品，完全不采購(gòu)落選藥品。

二是集采落選品種并非不需要降價(jià)，有的地方要求，在一個(gè)招采周期內(nèi)（比如2年或3年），集采落選品種必須將價(jià)格降至趨近于中選品種（比如：中選藥品最高價(jià)的1.5倍或進(jìn)口藥在全球市場(chǎng)的中位價(jià)），否則會(huì)因?yàn)橛|碰價(jià)格“紅線”被撤網(wǎng)。有時(shí)藥企出于商業(yè)考慮，也會(huì)主動(dòng)撤網(wǎng)。輝瑞的另一款通用名也為希舒美的阿奇霉素干混懸劑，就因?yàn)閮r(jià)格問(wèn)題而撤網(wǎng)。這意味著，醫(yī)院不再能從各省搭建的醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)上購(gòu)買(mǎi)到這款藥物。

另外，醫(yī)保部門(mén)一些初衷良好的政策，在實(shí)踐中也會(huì)造成醫(yī)院行為的扭曲，讓一些原研藥即便進(jìn)了醫(yī)院，也不一定能到患者手中。比如，為了防止醫(yī)藥企業(yè)串謀醫(yī)院、醫(yī)生實(shí)施“鉆空子”的行為，醫(yī)保局將集采執(zhí)行考核，同集采節(jié)約醫(yī)保資金后返還給醫(yī)院的資金撥付掛鉤，這對(duì)醫(yī)院是“真金白銀”的吸引力。有的醫(yī)院為了獲得更多結(jié)余留用資金而搞“土政策”，要求醫(yī)生使用任何進(jìn)口原研藥都要先層層審批，這為醫(yī)生使用藥物筑造了人為的壁壘。一些患者不得不到院外藥店全額自費(fèi)購(gòu)藥，而這些藥本來(lái)是在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，可以經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。結(jié)果是，患者不僅沒(méi)有享受到集采的降價(jià)紅利，反而因全價(jià)購(gòu)藥而增加了負(fù)擔(dān)。這完全違背了國(guó)家實(shí)施集采政策的初衷。

客觀地說(shuō)，醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管規(guī)則越來(lái)越嚴(yán)，一定程度上也是由于醫(yī)院、藥企和醫(yī)保部門(mén)之間“貓鼠游戲”所致。這是許多公共政策都面臨的兩難：一管就死，一放就亂。但無(wú)論如何，醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院采取任何政策和行為，都要遵循患者利益最大化原則。

醫(yī)保部門(mén)對(duì)社會(huì)輿論反應(yīng)強(qiáng)烈的集采落選原研藥用藥受限的情況要組織復(fù)盤(pán)，看看現(xiàn)行規(guī)則有沒(méi)有滯后甚至違背醫(yī)療規(guī)律、不能滿足患者需求的地方，對(duì)這些不完善的規(guī)則要第一時(shí)間優(yōu)化。醫(yī)院也不能把醫(yī)保局集采的用量壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，更不能借此牟利。比如，有的醫(yī)院知道部分患者對(duì)原研藥的藥效更認(rèn)可，或者單純就是有品牌依賴心理，為了吸引更多患者住院，獲得更多的醫(yī)院收入，規(guī)定只有住院患者才能用上原研藥，門(mén)診患者則被剝奪了這種選擇權(quán)——這不僅違反“人民至上，生命至上”的醫(yī)學(xué)倫理，還違反了衛(wèi)健委根據(jù)疾病指征區(qū)分門(mén)診、住院的臨床診療規(guī)范。

（作者系健康中國(guó)研究中心理事）