經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 王涵 在保險業(yè)內(nèi)引發(fā)熱議的重疾險新規(guī)正式出爐了。要知道重疾險在健康險業(yè)務(wù)總保費中占比近60%。

11月5日，中保協(xié)、中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱新規(guī)范）。新規(guī)范修訂取得三項成果，即建立重疾分級體系，首次引入輕疾定義；增加病種數(shù)量，由原版的25種重疾定義擴展至28種重度疾病和3種輕度疾病，輕癥賠付上限為30%；擴展重疾范圍，優(yōu)化重疾定義，放寬賠付條件。

此外，新規(guī)范適用范圍保持不變；甲狀腺癌并未剔除，而是根據(jù)輕重進行分級；修訂暫不納入原位癌，但鼓勵保險公司增加相關(guān)責任等。此外，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務(wù)的有序銜接，過渡期設(shè)置到2021年1月31日。

建立重疾分級體系 引入輕疾定義

本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

三是擴展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

具體來看：一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益；三是引用標準更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。

本次修訂暫不納入原位癌 過渡期設(shè)置到2021年1月31日

首先是新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。

其次，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。在舊規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。

同時，新規(guī)范中對所含3種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內(nèi)容。根據(jù)各界意見反饋及保險行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，3種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險金額由保險公司自行合理設(shè)定。

此外，新規(guī)范指出，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。因為原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學標準中規(guī)定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

重大疾病保險是健康險領(lǐng)域非常重要的保險產(chǎn)品形態(tài)，是各保險公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)重疾發(fā)生率表項目統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業(yè)務(wù)總保費中占比近60%。

中國銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆表示，疾病定義是否科學合理是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應(yīng)當符合新規(guī)范各項要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導(dǎo)，嚴禁炒作停售。