在今年的東京奧運(yùn)會(huì)上，各國(guó)運(yùn)動(dòng)健兒都在賽場(chǎng)上奮力拼搏，踐行“更快、更高、更強(qiáng)、更團(tuán)結(jié)”的奧運(yùn)精神。在保險(xiǎn)理賠效率的比拼上，各家保險(xiǎn)公司也在圍繞“更快、更高、更強(qiáng)”做文章，用最好的服務(wù)和效率保證理賠過(guò)程的舒心。

近日，人身險(xiǎn)公司相繼發(fā)布今年上半年理賠報(bào)告，多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明保險(xiǎn)公司理賠金額和理賠獲賠率有所提高，理賠時(shí)效也得到進(jìn)一步提升。其中富德生命人壽的理賠半年報(bào)顯示，賠付總金額17.77億元，平均每天賠付金額1421萬(wàn)元；收到理賠報(bào)案17.93萬(wàn)件，服務(wù)客戶超16萬(wàn)人。而從富德近年來(lái)在理賠上的科技投入來(lái)看，已經(jīng)取得了顯著成效。

重疾險(xiǎn)賠付金額占比最大

從保險(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，重疾險(xiǎn)賠付金額逐年上漲，理賠金額占總賠款的比例最高。富德生命人壽理賠金額占比前三位的分別是重疾、身故和醫(yī)療，其中重疾險(xiǎn)理賠金額為61692.57萬(wàn)元，占比34.72%；身故賠付56779.38萬(wàn)元，占比31.96%；醫(yī)療理賠53963.52 萬(wàn)元，占比30.37%。輕癥和殘疾分別占比2.28%、0.67%。

在重疾險(xiǎn)理賠案件中，惡性腫瘤仍是頭號(hào)健康殺手。今年3月上旬，L先生因劇烈頭痛，前往醫(yī)院門診檢查，最終確診為“顱內(nèi)占位性病變”，在進(jìn)行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)核實(shí)，公司給付客戶保險(xiǎn)金100.32萬(wàn)元，并豁免后期保費(fèi)38萬(wàn)元。L先生妻子感嘆道：“保險(xiǎn)為我們帶來(lái)了保障，切身體會(huì)到保險(xiǎn)的真諦”。可見(jiàn)目前市場(chǎng)上對(duì)重疾保險(xiǎn)保障需求巨大，隨著”保險(xiǎn)姓保““保險(xiǎn)回歸保障”等行業(yè)共識(shí)的持續(xù)推進(jìn)，重疾險(xiǎn)仍有廣闊的市場(chǎng)空間。

上半年富德生命人壽理賠案件總量達(dá)到17.93萬(wàn)件，服務(wù)客戶數(shù)量總計(jì)超16萬(wàn)人，平均每天結(jié)案量1435件，每天服務(wù)客戶數(shù)1291人。而醫(yī)療險(xiǎn)理賠以16.36萬(wàn)件的數(shù)量占總數(shù)91.23%，醫(yī)療險(xiǎn)多用來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，是對(duì)社保的補(bǔ)充。像富德百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，一般來(lái)說(shuō)，除去一萬(wàn)塊的免賠額，剩下的門診、急診、住院、手術(shù)、護(hù)理、藥費(fèi)、各種檢查費(fèi)等等費(fèi)用通通都可以報(bào)銷。所以數(shù)量上，醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)絕對(duì)地位。重疾險(xiǎn)理賠7022 件，占比3.92%；身故5941件，占比3.31%。而輕癥和殘疾兩者合計(jì)占比不超過(guò)2%。

伴隨著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)入市場(chǎng)成熟期，而新舊重疾險(xiǎn)切換之后，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)增長(zhǎng)難度將加大。所以長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)在醫(yī)療支付端有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，覆蓋面更廣，國(guó)民對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的重視程度也相應(yīng)提升。

理賠系統(tǒng)改造升級(jí)

報(bào)告顯示，富德生命人壽注重提升理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。上半年案件理賠申請(qǐng)支付時(shí)效1.24天，而小額理賠平均索賠支付周期0.13天。案件平均審核時(shí)效0.93天；件均結(jié)案時(shí)效1.10天。

值得一提的是，在已公布的其他險(xiǎn)企的理賠時(shí)效的報(bào)告中，上述數(shù)據(jù)甚至超過(guò)了一些頭部險(xiǎn)企。今年上半年保險(xiǎn)業(yè)的平均數(shù)據(jù)顯示，申請(qǐng)支付時(shí)效約為1.585天，在該項(xiàng)指標(biāo)上，富德生命人壽遙遙領(lǐng)先同業(yè)水平。

理賠提速對(duì)于客戶來(lái)說(shuō)，能更及時(shí)地得到賠付，有利于后續(xù)的治療與恢復(fù)；對(duì)保險(xiǎn)公司而言意味著能夠盡快結(jié)案，提高效率，優(yōu)化服務(wù)。而線上化的操作、數(shù)字化管理種種科技的賦能手段，才是理賠提速的背后的“制勝秘籍”。

富德生命人壽核保核賠部總經(jīng)理袁詠表示，作為一家大中型的保險(xiǎn)公司，理賠案件的數(shù)量和金額每年都在穩(wěn)定增加，去年總賠付金額接近28億元，同時(shí)有28萬(wàn)件保單，今年或超過(guò)30億元，這個(gè)體量如果僅僅靠原來(lái)人工審核，難度很大。

從去年開(kāi)始，富德生命人壽全公司應(yīng)用了全新的智能理賠系統(tǒng)。據(jù)袁詠介紹，該系統(tǒng)主要是引用了大數(shù)據(jù)智能分類，將小額理賠交給系統(tǒng)處理，大大節(jié)省人工核算時(shí)間。“我們把理賠的資料通過(guò)數(shù)據(jù)的處理，分門別類的在系統(tǒng)里面做結(jié)構(gòu)化操作。系統(tǒng)引入了理賠規(guī)則引擎，符合什么樣條件就交由系統(tǒng)自動(dòng)去判斷，比如金額、保險(xiǎn)責(zé)任、疾病等這類，再根據(jù)我們?cè)O(shè)定好的理賠理算公式系統(tǒng)處理，只有比較復(fù)雜、金額比較高的案件才轉(zhuǎn)人工理賠，經(jīng)過(guò)這樣的處理之后，減少理賠的工作量，我們的效率才大幅提升。”

系統(tǒng)的升級(jí)改造對(duì)小額簡(jiǎn)易案件的理賠大有裨益，據(jù)公司提供的數(shù)據(jù)顯示，借助后臺(tái)規(guī)則引擎，2021年上半年符合小額理賠自動(dòng)理算標(biāo)的的理賠案件，自動(dòng)理算通過(guò)率達(dá)58.08%。

同時(shí)，這也意味著公司節(jié)約了超半數(shù)的人工審核資源，但不表示客戶能夠立馬收到理賠款，此時(shí)就需要財(cái)務(wù)部門的“加速度”。公司財(cái)務(wù)管理部經(jīng)理劉瑩表示：“在批量支付方面，公司拓寬了可支持的銀行渠道，增加支付的頻次。目前公司支持所有銀行的付款處理，尤其對(duì)理賠業(yè)務(wù)，每天從9點(diǎn)-17點(diǎn)共有4個(gè)批次進(jìn)行處理；對(duì)大額或緊急的業(yè)務(wù)還開(kāi)放了綠色通道進(jìn)行單筆緊急支付。一般來(lái)說(shuō)上午送過(guò)來(lái)的數(shù)據(jù)，當(dāng)天基本上都可以支付。”

移動(dòng)理賠更具人性化

除了擁有更快的理賠速度之外，保險(xiǎn)公司也在在理賠服務(wù)上不斷追求進(jìn)步。富德生命人壽在“保險(xiǎn)+科技”領(lǐng)域的持續(xù)投入，逐步深入移動(dòng)理賠服務(wù)。公司從保險(xiǎn)營(yíng)銷員、理賠員和客戶不同使用主體及理賠系統(tǒng)本身多維度出發(fā)，搭建“掌中賠、云賠、快賠”平臺(tái)，以智能理賠系統(tǒng)為支撐的全方位、個(gè)性化、智能化的理賠服務(wù)，讓更多客戶感受到了“理賠易、理賠快”的體驗(yàn)。

據(jù)劉瑩介紹，早在前幾年和核保核賠部共同開(kāi)發(fā)上線了一個(gè)移動(dòng)理賠項(xiàng)目——“掌中賠”。理賠人員通過(guò)手持移動(dòng)設(shè)備，對(duì)于符合條件的客戶，可以做到實(shí)時(shí)付款，基本上達(dá)到“秒賠”狀態(tài)。截至今年上半年末，該功能已經(jīng)累計(jì)為 18萬(wàn)名客戶帶去超2.73億元理賠款。

除了專門的理賠人員之外，營(yíng)銷員也可以對(duì)自己手上的客戶展開(kāi)理賠服務(wù)，對(duì)客戶的需求更熟悉。2019年6月上線的“云賠”功能，讓已授權(quán)的保險(xiǎn)營(yíng)銷員通過(guò)智能終端隨時(shí)隨地上傳客戶理賠資料，實(shí)時(shí)對(duì)接理賠核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，后臺(tái)理賠員進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。該功能已經(jīng)累計(jì)為公司7388名保險(xiǎn)營(yíng)銷員開(kāi)通，服務(wù)客戶29.8萬(wàn)人次，支付理賠款25.23 億元。

事實(shí)上，更多客戶在申請(qǐng)理賠時(shí)，理賠員和營(yíng)銷員都不在身邊，需要客戶自主理賠。“快賠”項(xiàng)目就是通過(guò)第三方平臺(tái)打通醫(yī)院信息系統(tǒng)，在就診結(jié)束后，客戶無(wú)需上傳發(fā)票及病歷資料即可完成線上自助理賠申請(qǐng)。該功能已接通236家醫(yī)院，服務(wù)范圍涵蓋全國(guó)38個(gè)城市，可以說(shuō)客戶“足不出戶”就能拿到理賠款，節(jié)約了時(shí)間與精力成本。

目前，富德生命人壽借助人工智能、電子簽名、生物識(shí)別、OCR等科技，提供從投保到理賠的全流程移動(dòng)端E化服務(wù)，前、中、后臺(tái)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)化、人性化、標(biāo)準(zhǔn)化。正是由于科技賦能，富德生命人壽的理賠才如此高效，智能理賠水平不斷升級(jí)。袁詠說(shuō)道：“疫情的發(fā)生改變了保險(xiǎn)業(yè)的傳統(tǒng)展業(yè)和理賠模式，未來(lái)我們會(huì)更加希望保險(xiǎn)營(yíng)銷員或者是客戶自己，在技術(shù)可行的情況下，自助辦理理賠服務(wù)。”