經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 張英 在歷經(jīng)四年多、全國2800多家公立醫(yī)院參與改革試點后，由人社部等五部門聯(lián)合制定的《關于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）在八月底印發(fā)，要求各地進一步鞏固和推廣福建省、三明市等地的試點成果，強調要建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，調動醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性。

“薪酬制度改革關系到醫(yī)改的深層機制問題。醫(yī)生是醫(yī)改體系中最核心的實踐主體，如果改革無法體現(xiàn)醫(yī)生的價值，不能調動醫(yī)生的積極性，一些宏觀的改革政策就無法真正動起來。”華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副院長陶紅兵表示，這一次的改革成效值得期待。自2017年全國啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點以來，各地做了許多嘗試，但一直未形成各個部委聯(lián)動的機制，五部委聯(lián)合下發(fā)《指導意見》有助于改革的全面推動。

《指導意見》未改變自2006年確立的崗位績效工資制度下薪酬構成及經(jīng)費來源的基本結構，而是在框架內進行了精細化調整。如在薪酬總量上，可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，根據(jù)當年醫(yī)療服務收入收益合理增加薪酬總量；在薪酬來源上，逐步提高醫(yī)療服務收入在醫(yī)療收入中的比例，將醫(yī)保結余留用資金主要用于人員績效等。

值得關注的是，醫(yī)療服務收入在這次薪酬改革中被多次提及。8月31日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，陶紅兵認為，調整醫(yī)療服務價格與公立醫(yī)院薪酬制度改革是密切相關的，醫(yī)療服務價格直接體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，將調整服務價格與提升醫(yī)療服務收入在醫(yī)療收入中的比例、根據(jù)醫(yī)療服務收入合理增加薪酬總量進行配套，將對醫(yī)務人員的行為形成新的“指揮棒”，以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代開大處方的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象將進一步減少。

錢從哪里來

改革薪酬制度首先面臨的問題便是經(jīng)費來源。

中國公立醫(yī)院的收入主要分為財政補助和醫(yī)療收入兩部分，其中醫(yī)療收入占據(jù)了絕大部分比例。根據(jù)復旦大學公共衛(wèi)生學院教授劉寶等人的研究，2012-2018年我國公立醫(yī)院總體收入中，每年醫(yī)療收入均占87%以上的比例,財政收入不足10%。

自2006年《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹<事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見》發(fā)布以來，我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員的薪酬實行崗位績效工資制度，薪酬由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成。一般而言，醫(yī)院編制內人員的崗位工資、薪級工資（組成基本工資）與津貼補貼由財政撥款解決，績效工資由醫(yī)院自身的醫(yī)療收入解決。低比例的財政收入很大程度上決定了醫(yī)務人員的基本工資占比較低，與醫(yī)院醫(yī)療收入掛鉤的績效收入占據(jù)更大比例。

重慶市某三級醫(yī)院一位主治醫(yī)師介紹，她的績效收入占總收入近90%比例，基本工資扣除五險一金后每月僅四五百元。這或許是一個較極端的案例，據(jù)國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究人員賈瑤瑤等人的研究，在許多公立醫(yī)院醫(yī)務人員基本工資占個人總收入的比重不足30%。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代，強大的績效激勵導致部分醫(yī)生傾向于開大處方，形成“過度醫(yī)療”現(xiàn)象。為解決此問題，國家取消了藥品加成、實行藥品集采。

《指導意見》提出要落實財政投入政策，但未明確提及要改變財政收入與醫(yī)療收入的比例，醫(yī)務人員的絕大部分收入仍將來自醫(yī)院醫(yī)療收入。陶紅兵表示，要實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府應對公立醫(yī)院逐漸加大投入，但現(xiàn)實中，部分地區(qū)對醫(yī)院人員基本工資、基本建設、設備購置等日常性經(jīng)費都未落實，財政部門的預算具有慣性思維，要在往年的預算中增加新的日常性支出還需要各方面大力推動。

《指導意見》中的“逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術等醫(yī)療服務收入在醫(yī)療收入中的比例，支持深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。……公立醫(yī)院應完善內部考核辦法，根據(jù)考核結果分配醫(yī)保結余留用資金，主要用于相關人員績效”，是基于醫(yī)療收入的“盤子”對醫(yī)務人員的績效薪酬來源進行細分調整。

對此，陶紅兵認為，在通過藥品耗材集采、藥占比考核等方式降低藥品耗材消耗后，可騰出醫(yī)保結余空間用于提高技術服務的價格以進一步提升醫(yī)療服務收入比例，既有利于體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，也可調整醫(yī)務人員薪酬水平。

今年7月，國家衛(wèi)生健康委體改司一級巡視員朱洪彪曾介紹，福建三明在醫(yī)改以來先后9次調整了醫(yī)療服務價格。8月31日醫(yī)保局相關負責人對媒體表示，專業(yè)調查報告顯示，公立醫(yī)院年均現(xiàn)金薪酬已經(jīng)高于城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，醫(yī)務人員關心的如何更好地體現(xiàn)技術勞務價值，需要醫(yī)療服務價格改革和公立醫(yī)院薪酬制度改革加強協(xié)同，醫(yī)療服務價格管理的重中之重是理順比價關系，醫(yī)院靠服務質量吸引人、靠技術價值獲得回報。

陶紅兵認為，盡管醫(yī)療服務價格調整勢在必行，但對于經(jīng)濟欠發(fā)達、老齡化程度高的地區(qū)，往往醫(yī)保籌資能力弱、透支嚴重，提高醫(yī)療服務價格也可能導致醫(yī)保支出的增加，加大當?shù)蒯t(yī)保資金壓力。

增加的薪酬總量如何分配

在三明模式中，薪酬總量的分配分為兩大部分：院長等醫(yī)院主要負責人的薪酬總額、其他醫(yī)務人員的薪酬總額。

院長等醫(yī)院主要負責人的薪酬，由財政全額保障，與醫(yī)院醫(yī)療收入脫鉤。實行目標年薪制，將醫(yī)療收入增長率、提高患者滿意度、醫(yī)療服務性收入比例等指標納入考核，按照考核分數(shù)發(fā)放工資。以2020年的醫(yī)療收入增長率指標為例，三級醫(yī)院增長率＜11%得5分，超過11%不僅不得分，每超過1%扣書記、院長當年年薪各3萬元，超過15%后取消書記、院長當年年薪。陶紅兵認為，三明通過財政給院長發(fā)工資，相當于財政給醫(yī)院做了減負，同時也有利于形成院長和政府聯(lián)動改革的機制。

根據(jù)三明市政府官網(wǎng)顯示，2016年三明市第一醫(yī)院院長年薪基數(shù)為35萬元，績效獎勵金3.5萬元，共計38.5萬元，是三明市公立醫(yī)院院長中目標年薪最高的一位。2017年調整年薪基數(shù)，該院院長年薪基數(shù)增長15%，達到44.3萬元。

《指導意見》提出要建立健全公立醫(yī)院負責人薪酬激勵約束機制，鼓勵對醫(yī)院主要負責人實行年薪制。

在其他醫(yī)務人員薪酬分配上，三明也采取目標年薪制。先確定不同職業(yè)團隊（分為醫(yī)生、護理、藥劑、行政后勤團隊）工資總額，在不同團隊內，個人的目標年薪由基礎年薪（30%）、績效年薪（70%）組成，績效年薪與個人工作量、工作質量掛鉤，不與所在科室的業(yè)務收入直接關聯(lián)。

目前國內許多地區(qū)的醫(yī)務人員薪酬分配方式與三明模式差異較大，尤其是在績效分配上，主要采取與科室收入掛鉤的方式來分配。南京某醫(yī)院一位麻醉科醫(yī)生介紹，她每月的績效收入主要由科室總收益和自身職稱所對應的系數(shù)決定。計算方式是，每月科室總收益（操作費藥費算做科室總收入，材料費耗材算做科室成本，科室收益等于兩者相減），除以科室人員總系數(shù)，等于當月每份系數(shù)（1.0）對應的金額。如果當月整個科室總收入少，1.0算下來假設是2000元，那么一位中級職稱的醫(yī)生（對應系數(shù)1.2），當月績效為2000×1.2。她認為，這種吃科室大鍋飯的方式無法具體體現(xiàn)個體醫(yī)生的工作量，不夠公平。重慶某三級醫(yī)院同樣采取與科室收入掛鉤的方式進行分配，不過該醫(yī)院醫(yī)生介紹，在系數(shù)之外，對于收治病人多、工作量大的醫(yī)生，科室會從科室總收入中抽出部分資金予以獎勵，體現(xiàn)多勞多得的分配原則。

《指導意見》強調公立醫(yī)院內部分配的自主權，逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現(xiàn)。陶紅兵認為，醫(yī)院內部的薪酬分配應該著重體現(xiàn)各個崗位的技術含量、工作強度、風險程度，不應單純與科室收入掛鉤，有一些科室的收入天然就不會太高，比如兒科、綜合醫(yī)院的中醫(yī)科等，怎樣在薪酬分配方案中體現(xiàn)這些科室的勞動價值考驗管理者的智慧。

同時，陶紅兵建議，成本控制也應成為評定醫(yī)生績效薪酬的考核維度之一。目前在國內30個城市開展疾病診斷相關分組（DRG）付費試點的背景下，可把DRG用于績效評價和激勵，從內部管理角度，能夠激勵醫(yī)務人員在保證診療效果的前提下將成本控制在一定范圍內。作為全國DRG試點城市的河南安陽在試點工作中，將闌尾炎、膽囊炎等常見多發(fā)病歸為DRG基礎病種，通過在全市層面推行同病種同價的方式，推動將常見病留在基層醫(yī)療機構，大型醫(yī)院收治疑難病例、開展高難度手術。以此方式，不僅能降低地區(qū)總體醫(yī)療成本，還可以將結余的醫(yī)保資金用于提高醫(yī)護人員的技術服務項目的價格，特別是提高具有高技術含量和高風險的技術服務的價格。