經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 瞿依賢

經(jīng)濟(jì)觀察報：你會推薦什么樣的患者參加臨床試驗？

李進(jìn)：在腫瘤的任何一個階段，患者都有參加臨床試驗的機(jī)會，因為不同的藥物應(yīng)用在腫瘤治療的不同階段，晚期一線、二線，或者晚期三線，有的時候還可以做輔助，甚至新輔助治療。所以說，參加臨床試驗的階段其實是不限的，只要有這樣的機(jī)會，有正在開展的臨床研究都可以參加。

經(jīng)濟(jì)觀察報：為什么推薦這些患者參加臨床試驗？

李進(jìn)：因為臨床研究中，醫(yī)生、護(hù)士通常都非常地關(guān)注病人。診療過程當(dāng)中，醫(yī)生關(guān)心和不關(guān)心，帶來的結(jié)果還是有一些差別的。

現(xiàn)在醫(yī)生的工作負(fù)荷比較大，特別是大城市的三甲醫(yī)院，病人比較多，醫(yī)生不可能無微不至關(guān)照每個病人。但是，對參加臨床試驗的病人，研究醫(yī)生要拿到可靠的臨床數(shù)據(jù)，要發(fā)表文章、提高學(xué)術(shù)地位，他必須要認(rèn)真隨訪患者，甚至要經(jīng)常給病人打電話，詢問病人病情，包括有什么不良反應(yīng)。如果有了不良反應(yīng)，還要建議患者怎么去做處理。安排病人每個周期的治療要按時進(jìn)行，治療過程中，也會定期讓病人到醫(yī)院來復(fù)查。

所以說，參加臨床試驗，病人獲益的機(jī)會肯定比不參加的要多。而且，臨床試驗本身都是研究最新的藥物，這些藥物可能比目前的老藥更有優(yōu)勢。

經(jīng)濟(jì)觀察報：參加臨床試驗如果被分到安慰劑組，會不會很吃虧？

李進(jìn)：經(jīng)常有患者來找我咨詢，對參加臨床試驗有顧慮，怕被抽到安慰劑組，耽誤了治療。其實這是一個誤解，現(xiàn)在已經(jīng)很少直接用單獨的安慰劑來做對照了。

通常，都是在目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，一組病人加實驗的用藥，一組病人加安慰劑。即使抽組進(jìn)入了安慰劑組，使用的也是目前最標(biāo)準(zhǔn)的治療。

這個標(biāo)準(zhǔn)治療就是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，不參加臨床試驗，也是做這樣的治療，參加臨床試驗，就是在這個標(biāo)準(zhǔn)治療上加一個可能更有效的藥物。如果進(jìn)入安慰劑組，就相當(dāng)于沒有用到新藥，至少也不會比現(xiàn)在的治療更差，而且醫(yī)生的關(guān)注度會增加，總體來說，參加臨床試驗要優(yōu)于不參加。

現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)治療，都是通過臨床試驗這個必要步驟得到確認(rèn)的。參加臨床試驗一方面自己獲益，另一方面為其他病人做了貢獻(xiàn)。

對于已經(jīng)沒有任何藥物可用的患者，可能會用安慰劑做對照，這樣的試驗多數(shù)采用2:1入組，就是參加臨床試驗有三分之二的機(jī)會用到新藥。如果不參加臨床試驗，那連這個三分之二的機(jī)會也沒有。如果說單獨的安慰劑，也是要聯(lián)合最佳支持治療的。

經(jīng)濟(jì)觀察報：參加臨床試驗有哪些風(fēng)險？

李進(jìn)：參加臨床試驗肯定有風(fēng)險的，中國有句話，是藥三分毒，何況參加臨床試驗的藥物都是未知數(shù)，風(fēng)險肯定存在的。二三期臨床試驗在開展之前已經(jīng)有了一期臨床試驗的安全性數(shù)據(jù)，初步有效的才會進(jìn)入二三期臨床研究，安全性是得到認(rèn)可的，風(fēng)險會小一些，特別是現(xiàn)在研究的藥物大多是分子靶向藥物和免疫治療藥物，相比化療，風(fēng)險要小很多。

但是，一期臨床試驗的風(fēng)險就比較難掌握，因為只有動物實驗的數(shù)據(jù)，第一次上人體，藥物對病人的毒性都是未知數(shù)，所以一期臨床試驗的風(fēng)險相對二三期要大一些。

這也是為什么我們在做一期臨床試驗時，都是選擇那些已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、沒有任何辦法救治的病人參加。與其“坐以待斃”，還不如積極主動參加臨床試驗，能夠有個延長生存的機(jī)會。我的病人中有一個患者創(chuàng)了臨床試驗的最高紀(jì)錄，參加了5個一期臨床試驗，他多活了2年多。我們的口號就是“這一秒不放棄，下一秒就有希望”。

經(jīng)濟(jì)觀察報：只有“無藥可救”的患者才能參加一期臨床試驗嗎？

李進(jìn)：對于一期臨床試驗，公認(rèn)的要求是所有可能獲得的標(biāo)準(zhǔn)治療均已失敗，這是很多年的國際規(guī)范。但是，進(jìn)入到靶向治療和免疫治療時代后，最近美國FDA的專家提出了新的觀點，就是一期臨床試驗可以讓接受過標(biāo)準(zhǔn)治療、但不一定所有標(biāo)準(zhǔn)治療都失敗的患者參加。關(guān)于這一點，我也開始轉(zhuǎn)變我的觀點了，趨向于贊同意見。在科學(xué)研究上，美國的科學(xué)家和管理人員還是有創(chuàng)新精神的，這值得我們學(xué)習(xí)。

因為現(xiàn)在的臨床研究多數(shù)是分子靶向治療，對某個基因或者癌蛋白的針對性強，獲益的機(jī)會很大，毒性也比化療藥低很多，沒有必要過度謹(jǐn)慎。而且，參加臨床試驗是有嚴(yán)格的入排標(biāo)準(zhǔn)的，需要病人有比較好的體質(zhì)狀態(tài)和器官功能，晚期多療程化療失敗的病人中大概只有20%符合標(biāo)準(zhǔn)。而已經(jīng)上市的藥物沒有這樣嚴(yán)格的要求，只要符合基本條件就可以應(yīng)用。

病人體質(zhì)比較好的時候，往往符合參加臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)，這個時候先參加臨床試驗，在后續(xù)的治療中，即使體質(zhì)差一些，還能夠繼續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。但如果先用上市藥物，后續(xù)體質(zhì)差了，就無法參加臨床試驗，實際上比先參加臨床試驗的病人少了生存獲益的機(jī)會。

近幾年，我們中心也跟國際同步，把參加臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)做了微調(diào)，不一定要求全部化療失敗才能參加一期臨床試驗。而是把病人拒絕二線化療作為一個沒有完成標(biāo)準(zhǔn)治療情況下的入組條件。這個微調(diào)也得到了國家藥監(jiān)部門和醫(yī)院倫理的認(rèn)可。我們醫(yī)務(wù)人員開展臨床研究要與時俱進(jìn)，把患者的利益放在最重要的位置上，把社會責(zé)任感作為臨床研究的重要考量。

經(jīng)濟(jì)觀察報：如何有效預(yù)防癌癥？

李進(jìn)：談到預(yù)防癌癥，就要從癌癥的發(fā)生來做分析。癌癥的發(fā)生有20%左右是遺傳的，就是從父母那邊遺傳下來的癌癥敏感基因。攜帶這種基因人群有腫瘤易感性，容易得腫瘤。第二種是后天的，例如環(huán)境污染，空氣、水源和食品的污染，放射性物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)和某些霉菌毒素都有可能會導(dǎo)致癌癥，特別是核污染。核污染也就是放射污染導(dǎo)致細(xì)胞的基因突變的機(jī)會特別多，所以核污染癌癥發(fā)生率特別高。后天因素還有不良的生活習(xí)慣，比如像抽煙、酗酒、熬夜、暴飲暴食等等這些不良的習(xí)慣，長期壓抑、不能夠得到很好的休息都會損害機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。慢性炎癥長期不治療，也會導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。生活習(xí)慣和環(huán)境污染可以通過社會和個人的努力達(dá)到預(yù)防的作用，遺傳性的也可以通過定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防。

另外還有大概15%-20%的癌癥是無法預(yù)防的，是身體內(nèi)自然發(fā)生的。生物要繁衍，就要有遺傳物質(zhì)的復(fù)制，基因的復(fù)制過程總會出錯的，也就是基因突變，一般性的基因突變對生物體影響不大。生物進(jìn)化就是基因突變的結(jié)果，如果突變基因有利于生物適應(yīng)環(huán)境，生物就越強大，如果突變導(dǎo)致生物無法適應(yīng)環(huán)境，這個物種就會消亡。這就是生物進(jìn)化中的物競天擇的結(jié)果，今天的人類就是從大海里的“毛毛蟲”不斷發(fā)生基因突變到猿人，再慢慢進(jìn)化成現(xiàn)在的智人的。

生物的進(jìn)化過程是生殖細(xì)胞內(nèi)的基因突變完成的，而個體出生后細(xì)胞仍會繼續(xù)分裂，以維持生命的存在。體細(xì)胞中個別細(xì)胞的癌基因發(fā)生了突變，細(xì)胞就開始雜亂無章地生長，腫瘤就發(fā)生了。如果免疫系統(tǒng)不能及時清除這些“異己分子”，就會發(fā)生癌癥。

根據(jù)以上的癌癥發(fā)生原因的分析，控制污染，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期體檢，有效治療慢性炎癥都是預(yù)防癌癥的有效方法。

經(jīng)濟(jì)觀察報：剛確診的腫瘤患者，如何迅速又準(zhǔn)確地去了解治療所需要掌握的一些疾病知識？你推薦什么渠道？

李進(jìn)：可以到專業(yè)的科普網(wǎng)站、醫(yī)院網(wǎng)站，還有一些公益性學(xué)術(shù)團(tuán)體，比如中國臨床腫瘤學(xué)會、中國醫(yī)師學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會、中國抗癌協(xié)會等跟腫瘤相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體的網(wǎng)站上了解。一些醫(yī)生也在做科普公眾號和抖音，可以去了解。另外也可以通過指南了解，比如中國臨床腫瘤學(xué)會的指南、美國NCCN中文網(wǎng)的指南，還有國家衛(wèi)健委的診治規(guī)范等。

初期診斷的病人自己去了解規(guī)范和指南是必要的，特別是腫瘤患者。因為腫瘤的治療比較難，疾病比較復(fù)雜，有時候一個決策錯誤的影響是非常巨大的，差之毫厘失之千里。

另外，因為疾病比較復(fù)雜，治療手段也比較多，到底在什么階段選擇哪個手段，各個醫(yī)生考慮也不一樣。一個醫(yī)生不一定能完全掌握，有時候還需要多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊討論，病人或者家屬如果能夠掌握腫瘤診治的知識，初步了解治療原則，對他自己很有好處。

比如胃癌，一般來說， T3以上或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，我們都要提倡做新輔助化療，也就是術(shù)前的化療，這個是全世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，國家衛(wèi)健委也有規(guī)范規(guī)定需要這樣做。術(shù)前的化療可以讓腫塊退縮，疾病降期，手術(shù)做起來更方便，最重要的是能夠降低術(shù)后的復(fù)發(fā)，提高五年生存率。

但是，目前有一些醫(yī)生，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追求年度手術(shù)量的排名，不進(jìn)行術(shù)前化療就直接手術(shù)，違反了國家衛(wèi)健委的規(guī)范，也損害了患者的利益。如果患者事先對這個規(guī)范有了解，就可以向醫(yī)生提出自己的想法和考慮，也可以對醫(yī)生的決策提出自己的疑問，保護(hù)自己的利益。當(dāng)然，如果我們政府部門用腫瘤的五年生存率的指標(biāo)來衡量一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，檢查醫(yī)療單位的診治規(guī)范符合率，而不單純用手術(shù)量的排名來衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，這樣就從政府層面上用政策來確保患者的利益最大化。

經(jīng)濟(jì)觀察報：你建議患者有疑問的時候主動溝通對嗎？

李進(jìn)：患者或者患者家屬如果對疾病的診治有了解，在有疑問的時候就可以跟醫(yī)生進(jìn)行溝通。醫(yī)生是人，是人就會犯錯誤，有時候也不是有意去犯錯誤，而是考慮不周。我在門診的時候，也會在決策上犯一些錯誤，但如果有足夠的時間跟病人交流，或者跟家屬交流，醫(yī)生就會及時發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，及時糾正。所以，我的門診是限號的，一個上午限掛二十個號，看一個病人不少于十分鐘，因為只有充分跟病人溝通才能夠保證少出錯。

這一點我是從秦叔逵教授那里學(xué)來的，很多年前，我從到我門診就診的患者手中看到秦叔逵教授手寫的門診病史記錄，非常詳盡，字體工整。而且他給病人的治療建議至少五條，一項一項非常清楚。這方面他一直都是我學(xué)習(xí)的榜樣。

我是建議患者有疑問的時候要主動向醫(yī)生提出，有效的溝通才能夠確保患者利益的最大化。