李長青/文 近日，湖南省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于新增試行及規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務價格項目的通知》，確定新增試行51項醫(yī)療服務價格項目，自2023年7月1日起試行兩年，多學科聯(lián)合診療（MDT）為其中項目之一。此舉旨在推動MDT的加速發(fā)展。

據(jù)報道，中國MDT發(fā)展仍然面臨分布不均，比例較低的問題。2019年，中國31家三級腫瘤醫(yī)院MDT開展率中位數(shù)僅為3.98%，極大值僅為64.50%，處于較低水平。

MDT的概念可以追溯到20世紀初。外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和病理學家開始合作，討論復雜病例，并確定最合適的治療選擇。MDT在20世紀中葉加速發(fā)展，尤其是在腫瘤學領(lǐng)域，通常由腫瘤學家、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學家和其他參與癌癥護理的醫(yī)療專業(yè)人員組成。到20世紀末，MDT逐漸成為專業(yè)機構(gòu)包括美國的國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和英國的國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）認可的醫(yī)療模式，并逐漸向其他專業(yè)，包括心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域擴展。

在中國，要將MDT的優(yōu)勢真正發(fā)揮出來，還需要改變一些觀念和具體做法。

MDT的倫理學觀念是以患者為中心。國內(nèi)的醫(yī)學倫理學教育有進步，但依然非常薄弱，有些所謂的MDT就是把所有選項擺在患者面前，然后讓患者自己選擇。名義上是滿足患者知情權(quán)，實際上更多是為自己免責。

一些專科醫(yī)生為了個人利益而不顧患者利益，包括且不限于向病人違規(guī)違法推銷缺少證據(jù)的診療措施，過度治療，虛假治療等等。

以患者為中心，則不僅是要滿足患者的知情權(quán)，還要以患者利益最大化為目標。這也是MDT的核心目的：多學科的專家通過交流，為患者制定最佳的診療策略。在有多種治療選項時，選擇患者最可能受益，傷害最小的診療方案。針對復雜患者，制定聯(lián)合和連續(xù)的診療方案。如果這個核心價值得不到貫徹，各專業(yè)人員還是以自己為核心，即便有了MDT的形式，患者也得不到真正的受益。

患者并非專業(yè)人員，很多時候可能無法判斷什么樣的診療方案最佳，他們其實希望由專業(yè)人員來為自己決策。為了更好地實現(xiàn)MDT的效果，除了多學科參與之外，還應該有一個主治團隊負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。我國有住院患者的首診負責制，規(guī)定患者所在的科室醫(yī)生是患者的主要負責人。在很多情況下，這個角色是由內(nèi)科醫(yī)生來承擔，包括很多初診的腫瘤患者，而對于診斷明確的晚期腫瘤患者則大多是由腫瘤科醫(yī)生來承擔。

綜合醫(yī)院集中了各專業(yè)的醫(yī)學專家，專家之間于公于私又都有聯(lián)系，可以比較方便地組織MDT。不過，有一個關(guān)于MDT的誤區(qū)是把它當作傳統(tǒng)的會診，包括那種將相關(guān)科室召集來統(tǒng)一討論的大會診。目前來說，很多醫(yī)院的這種會診都是一次性的，會診醫(yī)生看完病人，寫完會診意見之后，如果患者不需要轉(zhuǎn)科治療往往就不再關(guān)注。從前面湖南省對MDT按次定價來看，可能還是傳統(tǒng)的大會診。

其實MDT與會診有很大區(qū)別。MDT雖然也涉及到多學科會診，但并不是一次性的工作，而是只要被會診的患者還存在相關(guān)的臨床問題，被邀請會診的專科醫(yī)生就得持續(xù)關(guān)注，即便患者出院也得持續(xù)隨訪，除非專科醫(yī)生認為相關(guān)問題已經(jīng)解決，沒有再繼續(xù)追蹤的必要，那么可以退出MDT。對于一些MDT已經(jīng)比較成熟的疾病，應該在院內(nèi)成立相對固定的MDT團隊，比如晚期癌癥，重癥患者，器官移植患者等等。

此外，MDT還應該向門診患者擴展。當前來說，國內(nèi)門診MDT還遙遙無期。首先是主診團隊的缺位。雖然一些城市也有社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)診所，但這些醫(yī)生和診所很難調(diào)動專家資源。受知識水平和臨床經(jīng)驗的限制，當前的社區(qū)醫(yī)生也難以擔當統(tǒng)籌協(xié)調(diào)MDT的重任。即便在超大中心城市，也沒有幾家專科醫(yī)生診所。這些年雖然有了一些醫(yī)療集團，但是否能夠形成高水平MDT團隊還需要打一個問號。

社區(qū)專科診所短時間內(nèi)可能很難得到改觀，當前一個可以嘗試的改進是推進綜合醫(yī)院的門診MDT。對于那些適合MDT模式，而病情又比較穩(wěn)定，不需要住院的患者，建立MDT掛號和會診模式。患者就診時不需要一個一個科室去跑，這樣費時費力，還容易產(chǎn)生差錯和糾紛。建議建立一個由主診醫(yī)生負責，以患者為中心的多學科就診模式，各專科醫(yī)生同時評估患者，通過討論制定治療方案，統(tǒng)一處方和檢查，指定下一階段治療和隨訪方案等等。這也是以患者為中心的具體體現(xiàn)。

和住院患者一樣，MDT主治醫(yī)生或團隊同樣重要。如果沒有這樣一個角色，多人負責就會變成沒人負責。

作為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)MDT的主治醫(yī)生和團隊，雖然不必是某方面的專家，但必須有高度的責任心和道德感，另外很關(guān)鍵的一點是需要熟悉循證醫(yī)學原則，善于追蹤診療指南。這不僅保障患者得到最好的治療，而且還能夠幫助患者避免過度診療，避開一些無證據(jù)醫(yī)療的陷阱。

總之，MDT雖然以會診制度為基礎(chǔ)，但會診并不是MDT的全部。要改善MDT覆蓋率低的難題，除了制度和經(jīng)濟上的保障，以患者為中心的倫理觀念需要貫穿始終。而為了貫徹以患者為中心，保障MDT發(fā)揮最大作用，一個高水平、有高度責任心的主診醫(yī)生是不可或缺的。

（作者系旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師、科普作家）