聶日明/文 據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2022年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134592萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中職工醫(yī)保參保人數(shù)為36243萬(wàn)人，增長(zhǎng)2.3%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬(wàn)人，下降2.5%。這是居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)四年出現(xiàn)下降趨勢(shì)。

過(guò)去十幾年，中國(guó)的基本醫(yī)保取得了舉世矚目的成就。到2022年底，全國(guó)14.12億人，參加職工和居民基本醫(yī)保合計(jì)13.46億人，形成了高繳費(fèi)、高待遇水平的職工基本醫(yī)保與低繳費(fèi)、低待遇水平的居民基本醫(yī)保兩種模式，兩者參保率穩(wěn)定在95%以上。早在2016年，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）就將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予中國(guó)政府，以表彰中國(guó)在擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面工作中取得的成就，相比許多國(guó)家的社保只覆蓋職工，中國(guó)社保實(shí)現(xiàn)了職工與居民的全覆蓋。

中國(guó)的基本醫(yī)保體系不僅覆蓋率高，近年來(lái)還有更多進(jìn)步，其中最引人注目的改革之一是基本醫(yī)保的異地結(jié)算。中國(guó)原有基本醫(yī)保體系分割零散，統(tǒng)籌層次低、統(tǒng)籌區(qū)域多。考慮到中國(guó)醫(yī)療資源在地區(qū)之間分布高度不均，好醫(yī)院都集中在中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，不能異地使用醫(yī)保，造成了欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保不平等。另一方面，中國(guó)人口流動(dòng)規(guī)模極大，統(tǒng)籌層級(jí)太低，也影響了流動(dòng)人口的醫(yī)療保障水平。2009年以來(lái)，基本醫(yī)保的省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作迅猛發(fā)展，到2022年，異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系已經(jīng)基本形成。

中國(guó)基本醫(yī)保體系進(jìn)步很大，但也有隱憂。例如，居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)四年出現(xiàn)下降。當(dāng)然，其中一部分原因可能是，居民醫(yī)保下降的部分轉(zhuǎn)向參保高標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保。從歷年公報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，在崗職工參加職工醫(yī)保的人數(shù)確實(shí)在增加，但增長(zhǎng)的部分在2021年以后無(wú)法抵消居民醫(yī)保的下降部分，并且差額越來(lái)越大，這意味著基本醫(yī)保覆蓋率在下降，從2021年的96.49%下降到2022年的95.34%。新增無(wú)任何基本醫(yī)保的人群規(guī)模在2000萬(wàn)人左右。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定位為低繳費(fèi)水平的保障，財(cái)政補(bǔ)貼力度極大，最近幾年居民醫(yī)保人均籌資部分，有2/3來(lái)自財(cái)政補(bǔ)助，相比之下財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保的補(bǔ)助僅相當(dāng)于居民醫(yī)保的零頭。盡管如此，居民個(gè)人繳費(fèi)部分還是連連攀升，據(jù)《中國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》，居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分2012年為人均68元，到2015年首次上升到百元水平（112元），到2020年達(dá)274元，2022年預(yù)計(jì)為350元。居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)占人均籌資水平的比例從2012年的22%上升到2022年的36%。個(gè)人繳費(fèi)無(wú)論是絕對(duì)水平，還是相對(duì)比例都在上升，這可能抑制了城鄉(xiāng)居民參保的積極性。

從家庭負(fù)擔(dān)來(lái)看，2016年全國(guó)居民家庭花在醫(yī)療上的費(fèi)用為人均1307元，居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)占了11.3%，這個(gè)比例一直維持到2018年。2019年，這一比例開(kāi)始上升，2022年達(dá)到16.5%。如果單看農(nóng)村居民，其個(gè)人繳費(fèi)水平與城鎮(zhèn)居民基本相當(dāng)，但個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)村人均醫(yī)療支出的比重已經(jīng)高達(dá)21%。個(gè)人繳費(fèi)對(duì)最低收入的20%家庭來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)更高。財(cái)政對(duì)繳費(fèi)困難人群有一定的幫助，2020年核定的居民醫(yī)保困難人群達(dá)9549萬(wàn)人，占居民醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)的9.4%（2018年以來(lái)均在這個(gè)數(shù)字周?chē)▌?dòng)），但這抵擋不住2020年以來(lái)疫情的沖擊，個(gè)人繳費(fèi)上漲給居民家庭帶來(lái)的壓力還是有點(diǎn)大了。

要逆轉(zhuǎn)居民醫(yī)保參保率的下降，有兩條潛在的應(yīng)對(duì)方案。第一，保持人均籌資水平的增長(zhǎng)（以應(yīng)對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用），不增加個(gè)人繳費(fèi)水平，差額由財(cái)政補(bǔ)助填補(bǔ)；或者維持個(gè)人繳費(fèi)的增長(zhǎng)，但擴(kuò)大困難人群的核定規(guī)模，這樣可以稍微降低財(cái)政的壓力。財(cái)政增加對(duì)民生的投入也符合經(jīng)濟(jì)不振時(shí)期的財(cái)政政策要求。

第二，提高基本醫(yī)保的使用效率。目前居民醫(yī)保參保人員住院率為16.3%，連年增長(zhǎng)，這組數(shù)字遠(yuǎn)超經(jīng)合組織其他國(guó)家水平，明顯存在濫用醫(yī)保、過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。但化解這個(gè)現(xiàn)象并不容易，近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局在基金監(jiān)管、集采、支付方式改革出臺(tái)了很多政策，為醫(yī)保基金擠出空間的同時(shí)，也造成了很多新問(wèn)題，比如有些藥進(jìn)集采以后出現(xiàn)質(zhì)量下降、買(mǎi)不到藥的現(xiàn)象，這些問(wèn)題的解決不存在“一招靈”的可能，需要未來(lái)徐徐圖之的改革。

（作者系上海金融與法律研究院研究員）