李長青/文 7月28日，中央紀委國家監(jiān)委召開動員會，部署紀檢監(jiān)察機關配合開展全國醫(yī)藥腐敗問題集中整治。這是半個月里有關部門第三次表達對醫(yī)療反腐的行動和決心。據不完全統(tǒng)計，今年以來全國已有超過百位醫(yī)院院長、書記被查，醫(yī)療反腐風暴來襲。

醫(yī)療腐敗是一個現(xiàn)實問題，在不同國家的不同時期都存在，存在形式也是隨時代而變化。目前并沒有一個國際通用的醫(yī)療腐敗定義，不過以下這些行為被認為是醫(yī)療腐敗的主要表現(xiàn)：賄賂和回扣、虛假研究、代寫論文、利益沖突、濫收費、挪用經費、剝削病人以及腐蝕監(jiān)管系統(tǒng)等等。那么，國外的醫(yī)療腐敗和國內有何不同，有哪些值得借鑒的防治腐敗的措施呢？

 醫(yī)療腐敗簡史

首先我們先要了解一下醫(yī)療腐敗的歷史。醫(yī)療腐敗不是一個新問題，相反自從有醫(yī)生這個職業(yè)開始，醫(yī)療腐敗就存在，只是不同時代有不同的表現(xiàn)形式。

古代的醫(yī)療行為其實很難用腐敗來概括，因為并沒有一個全國性的醫(yī)療系統(tǒng)，行醫(yī)都是個體行為。而且，因為醫(yī)療知識和技術都比較原始，正規(guī)醫(yī)療和虛假醫(yī)療之間也沒有清晰的界限。中世紀宗教掌管一切，這個時期的醫(yī)療腐敗大多和宗教相關。18世紀到20世紀初則是醫(yī)學進步和醫(yī)學倫理沖突的時代，醫(yī)學進步帶來健康福利的同時，也給一些弱勢群體帶來了滅頂之災，很多屠殺和種族滅絕中都使用了醫(yī)學手段，比如納粹德國和日本的人體實驗。醫(yī)療回扣是從20世紀開始的，一直持續(xù)到現(xiàn)在，且醫(yī)療腐敗正逐漸通影響學術造假的形式轉向上游。

目前，國內醫(yī)療腐敗的主要形式還是醫(yī)療回扣，也有向上游發(fā)展的趨勢；此外，剝削弱勢群體、影響監(jiān)管、挪用經費的案例也時有報道；借助專業(yè)身份，售賣虛假醫(yī)療產品的醫(yī)生和醫(yī)療機構也一直存在。

國外如何防范醫(yī)療經濟腐敗

需要指出的是，醫(yī)療腐敗是一個全球問題，任何國家都不敢宣稱完全沒有醫(yī)療腐敗問題，就像沒有哪個國家敢宣稱完全沒有腐敗一樣。而且，醫(yī)療腐敗也和其他系統(tǒng)性的腐敗伴生，基本上一個國家的醫(yī)療腐敗和整個社會的腐敗程度是正相關的，整治醫(yī)療腐敗是整治整個社會腐敗的一部分。

國內目前醫(yī)療腐敗的主要形式是醫(yī)療回扣，這在很多國家都曾是一個嚴重問題，經過治理這個問題已經不那么顯著，其中有一些經驗可以借鑒。

以美國為例，醫(yī)療回扣最早出現(xiàn)在20世紀初，一些藥廠和醫(yī)療器械公司給醫(yī)生錢，讓他們多給病人使用自己的產品。到了上世紀70年代，一些實驗室和影像中心也加入回扣隊伍。這不僅造成了不正當?shù)母偁帲€催生了過度檢查和治療。很多沒必要服藥的患者也被開了藥，沒必要手術的患者也被推薦手術，另外還有過度的抽血和影像檢查等等。

鑒于愈演愈烈的醫(yī)療回扣之風，由美國眾議院議員皮特斯塔克撰寫并于1989年通過了《醫(yī)師自我推薦法案》，又稱《斯塔克法案（Stark Law）》，禁止醫(yī)生向病人推薦與自己和家人有經濟關系的機構。在此之前，美國國會也于1972年通過了《反回扣法案（Anti-Kickback Statute）》，將收受醫(yī)藥和醫(yī)療器械公司回扣的行為定為犯罪行為。

執(zhí)行不力的法規(guī)不過是一紙空文，任何國家都有相關的法律禁止醫(yī)生收取回扣。相比來說，美國比較獨特的地方是“吹哨人”保護。所謂的“吹哨人”，一般是暴露丑聞的內部人士和員工。因為掌握內部信息，對打擊回扣等腐敗能夠提供精準和詳細的證據，但同時報料也會導致其面臨極大的風險。

美國對吹哨人的保護是基于一部1863年通過，并經過多次修改的法律——《虛假索賠法（False Claims Act）》。該法律鼓勵內部人士向聯(lián)邦政府舉報公司和機構欺騙政府的行為，并可以從賠償金額中獲取一定比例作為獎勵。美國有大律所專門承接這樣的案子，吹哨人和律師咨詢后，由律所向政府舉報，并提交證據和配合調查，全程確保吹哨人的身份保密。標志性的案件包括高達30億美元的葛蘭素史克案、23億美元的輝瑞案，以及4億美元的DaVita案（達維塔，美國最大的透析服務提供商）等等。

防范未來醫(yī)療腐敗的主要形式：學術腐敗

經濟犯罪是醫(yī)療腐敗的的主要形式，但并不是唯一形式。隨著循證醫(yī)學在醫(yī)療實踐中成為主體，以及隨著金融、合規(guī)等制度的突進，行賄和回扣變得越來越難，醫(yī)療腐敗將會轉入學術腐敗這種主要形式。這也是目前全世界醫(yī)療腐敗的難題。

比起回扣這樣的行為，學術腐敗更加難發(fā)現(xiàn)，而且因為往往和機構相關，處理難度也更大，但造成的影響不比經濟腐敗低。比如將無效甚至有害的產品塞入醫(yī)保支持目錄；以專業(yè)機構和專家的身份推薦無效甚至有害的產品影響國家衛(wèi)生政策；甚至還有可能通過指南、教學的形式傳授給下一代醫(yī)學生或醫(yī)生。這些行為造成的負面影響要比單個醫(yī)生或醫(yī)療機構的經濟腐敗嚴重和深遠得多。

如今這種通過學術造假影響大范圍醫(yī)療行為的醫(yī)療腐敗已經不罕見。一些醫(yī)藥公司除了繼續(xù)行賄底層醫(yī)生，也開始試圖影響學術機構和衛(wèi)生行政部門，在缺少證據的前提下將自己的產品塞入醫(yī)學指南和衛(wèi)生部門文件中。

因為醫(yī)學的專業(yè)性，行外人很難發(fā)現(xiàn)和判斷學術腐敗。對此類腐敗，一些治理措施和防范經濟腐敗一樣，比如對醫(yī)藥公司合規(guī)的要求、對財務透明的要求、對利益沖突的監(jiān)管等。但從更本質的角度說，一個自由、開放、規(guī)范的學術環(huán)境將是對這種腐敗最有效的防范。

醫(yī)療腐敗是一個世界難題，腐敗的形式也在不斷變化中。隨著中國醫(yī)療反腐力度的加大，勢必能夠減少經濟領域的醫(yī)療腐敗，但也應該警惕已經初見端倪的學術腐敗。

（作者系旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師、科普作家）