近期，全國(guó)各地對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等骨科耗材的集采均已陸續(xù)落地。根據(jù)湖南省醫(yī)保局信息，自2024年7月1日起執(zhí)行運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等九類醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，北京市醫(yī)保局通知，6月29日起全面執(zhí)行運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類耗材集采中選結(jié)果及配套政策。另外2024年5月人工關(guān)節(jié)接續(xù)采購(gòu)?fù)瓿桑A(yù)計(jì)患者6月即可使用接續(xù)采購(gòu)中選產(chǎn)品。

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道了解，目前集采對(duì)骨科常用耗材基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2021年9月和2022年9月，人工關(guān)節(jié)和脊柱耗材國(guó)家集采完成，中選產(chǎn)品分別平均降價(jià)82%和84%。2023年11月，人工晶體和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)耗材國(guó)家集采完成，兩者分別平均降價(jià)60%和74%。

除了國(guó)家層面集采，2023年9月，由京津冀“3+N”和河南12省兩大聯(lián)盟攜手，天津、河北、河南等省市組成的28省省際采購(gòu)聯(lián)盟完成了骨科創(chuàng)傷類耗材集采。

21世紀(jì)新健康研究院對(duì)多位骨科臨床專家調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)，集采政策在整體方向上有利于凈化產(chǎn)業(yè)、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提高醫(yī)保資金利用率。對(duì)于骨科的全覆蓋，根據(jù)調(diào)研，這其實(shí)有利于行業(yè)平衡發(fā)展。用量較大的骨科耗材納入集采后，價(jià)格明顯下降，如果有其他常用產(chǎn)品未被納入，那么在集采的市場(chǎng)背景下，其自主定價(jià)范圍會(huì)相對(duì)更廣，可能會(huì)超過(guò)產(chǎn)品本身的價(jià)值，所以“要納入就都納入”，較為符合市場(chǎng)規(guī)律。

臨床診療少了價(jià)格顧慮

骨科耗材集采后，調(diào)研顯示，由于降價(jià)后患者支出明顯降低，醫(yī)生制定治療方案時(shí)會(huì)少一些費(fèi)用顧慮，而且介紹手術(shù)治療方案時(shí)，患者接受度也會(huì)有所提高。通過(guò)耗材使用讓患者獲益的治療方案，現(xiàn)在更容易在臨床實(shí)現(xiàn)。

例如，集采前有些髖關(guān)節(jié)假體費(fèi)用最高超過(guò)6萬(wàn)元，現(xiàn)在約7000-8000元，幾乎是集采前價(jià)格的1/8。之前部分患者會(huì)因?yàn)閮r(jià)格產(chǎn)生猶豫，醫(yī)生需要為他們?cè)O(shè)計(jì)出最經(jīng)濟(jì)劃算且兼顧療效的診療方案，但現(xiàn)在不太需要考慮價(jià)格，病情狀況和治療效果成為最主要考慮因素。

同樣的變化也出現(xiàn)在心內(nèi)科。某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任此前告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，降價(jià)之后，醫(yī)生面對(duì)各種病情的患者，制定治療方案時(shí)膽子能大一點(diǎn)、施展空間也更大一些，手術(shù)該做就做，支架該植入就植入。“但是集采前就要考慮患者家庭條件，治療方案既要在其經(jīng)濟(jì)能力承受范圍內(nèi)，又要盡量契合疾病特征，要在兩者間找到平衡，降價(jià)之后就不用關(guān)心太多價(jià)格問(wèn)題，只需要把病變處理好就行。”

也有骨科專家不論集采前還是集采后，制定治療方案始終很少顧慮價(jià)格因素。

但是隨著骨科耗材的降價(jià)，患者心中可能會(huì)產(chǎn)生質(zhì)量疑問(wèn)，21世紀(jì)新健康研究院在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，確實(shí)有少數(shù)患者會(huì)因?yàn)閮r(jià)格太低而產(chǎn)生顧慮，部分人工關(guān)節(jié)降價(jià)后僅2000多元，但是幾乎要在體內(nèi)植入一輩子。

據(jù)了解，2021年9月，人工關(guān)節(jié)中選產(chǎn)品平均降價(jià)82%，當(dāng)時(shí)四個(gè)系統(tǒng)類別的最高有效申報(bào)價(jià)在16000元-19000元，但從現(xiàn)場(chǎng)流出的價(jià)格看，極少有產(chǎn)品報(bào)價(jià)超出1萬(wàn)元，在合金-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)中甚至出現(xiàn)了全場(chǎng)最低報(bào)價(jià)1788元。查閱2024年續(xù)標(biāo)結(jié)果，目前產(chǎn)品中選價(jià)格均在5000元以上。

對(duì)于集采落地產(chǎn)品的質(zhì)量，根據(jù)調(diào)研訪談，集采中選骨科耗材目前大多是集采前的主流產(chǎn)品，能夠順利進(jìn)入三甲醫(yī)院的產(chǎn)品質(zhì)量都通過(guò)了國(guó)家質(zhì)檢部門的嚴(yán)格審核，而且臨床使用的產(chǎn)品品種與集采前相比基本一致，這樣醫(yī)生就會(huì)有信心，病人也才能有信心，遇到存在疑問(wèn)的患者，醫(yī)生只要適當(dāng)解釋即可打消顧慮。

除了質(zhì)量，目前臨床使用的人工關(guān)節(jié)類產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也得到了一定優(yōu)化。根據(jù)接觸面材料，集采的人工關(guān)節(jié)可以分為陶瓷-陶瓷類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、陶瓷-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、合金-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品、膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品等幾個(gè)類別。

集采后，耐磨性好、破裂風(fēng)險(xiǎn)低的陶瓷-聚乙烯材質(zhì)的產(chǎn)品占比上升，從集采前的47%上升至58%，性能相對(duì)較差的金屬-聚乙烯材質(zhì)產(chǎn)品占比下降，從集采前的12%下降至8%。

需求量上漲背后

骨科集采之后，人工關(guān)節(jié)使用數(shù)量似乎有一定增長(zhǎng)。

根據(jù)央廣網(wǎng)信息，人工關(guān)節(jié)集采落地兩年來(lái)，全國(guó)共使用集采人工關(guān)節(jié)超111萬(wàn)套。2024年5月人工關(guān)節(jié)續(xù)標(biāo)完成，全國(guó)6281家醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)人工關(guān)節(jié)采購(gòu)需求達(dá)58.16萬(wàn)套，與兩年前首輪集采協(xié)議量相比，增長(zhǎng)了7.42%。

21世紀(jì)新健康研究院調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療需求有所釋放是重要原因，背后與集采產(chǎn)品的落地密不可分，因?yàn)閲?guó)內(nèi)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的潛在患者數(shù)量較多，部分由于醫(yī)療費(fèi)用較高而推遲或放棄手術(shù)，當(dāng)人工關(guān)節(jié)價(jià)格下降，那么通過(guò)手術(shù)獲益的患者數(shù)量就會(huì)增加。

根據(jù)《浙江醫(yī)學(xué)》發(fā)布的相關(guān)研究分析，目前集采的人工關(guān)節(jié)耗材包括由髖臼、股骨柄、股骨頭組成的全髖關(guān)節(jié)假體和由股骨髁、脛骨托、脛骨襯墊、髕骨組成的全膝關(guān)節(jié)假體。集采之前，由于上述假體價(jià)格昂貴，使部分患者因無(wú)法負(fù)擔(dān)手術(shù)費(fèi)用而放棄手術(shù)，選擇繼續(xù)保守治療，癥狀無(wú)法明顯緩解，影響日常生活。

而集采之后整體治療費(fèi)用明顯下降，上述研究選取集采前和集采后共185例下肢全關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示集采后患者住院總費(fèi)用及手術(shù)一次性材料費(fèi)用均低于集采前，住院滿意度均高于集采前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且所有患者隨訪期間均未見(jiàn)關(guān)節(jié)僵硬、脫位，假體周圍感染，假體周圍骨折等并發(fā)癥。

國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)顯示，我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎患者有約1.2億之多，其中需要手術(shù)治療的有兩千多萬(wàn)，終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療以膝關(guān)節(jié)置換為主。然而，我國(guó)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)滲透率仍處于較低水平。人工關(guān)節(jié)集采前，Pubmed數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)膝關(guān)節(jié)置換滲透率為258.7例/十萬(wàn)人，中國(guó)為13.5例/十萬(wàn)人，美國(guó)為中國(guó)的19倍，其中人工關(guān)節(jié)價(jià)格昂貴是造成滲透率低的重要原因之一。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、民族經(jīng)濟(jì)研究室主任姚宇曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，降價(jià)不僅減輕了患者負(fù)擔(dān)，也提高了關(guān)節(jié)置換術(shù)的可及性，對(duì)基層患者的覆蓋率明顯提升，特別是在部分縣級(jí)以下、關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率高的地區(qū)，以前花費(fèi)十幾萬(wàn)對(duì)雙腿進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，是一般老百姓不敢想象的事，但現(xiàn)在幾萬(wàn)塊也能得到同樣的治療，就有了更多患者愿意手術(shù)。

醫(yī)生激勵(lì)如何完善

雖然從整體數(shù)量來(lái)看有所增長(zhǎng)，但是在調(diào)研訪談中也有骨科專家表示，人工關(guān)節(jié)的實(shí)際手術(shù)量與集采前相比并沒(méi)有太大差別。其實(shí)使用量變化背后有多重影響，除了價(jià)格下降后的需求釋放，醫(yī)生群體的診療方式也是重要因素。

根據(jù)調(diào)研訪談，雖然醫(yī)生整體積極性不會(huì)受影響，但臨床診療選擇可能會(huì)產(chǎn)生變化。集采之前，醫(yī)生會(huì)相對(duì)積極地建議患者接受手術(shù)，但集采降價(jià)后，沒(méi)有了灰色空間，醫(yī)生對(duì)這類患者的治療選擇可能會(huì)有些改變，可能會(huì)推薦患者嘗試可能有效的非手術(shù)治療。

姚宇也指出，在人工關(guān)節(jié)集采落地過(guò)程中，醫(yī)生群體的診療習(xí)慣發(fā)生了變化，隨著價(jià)格回歸理性，以及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范逐步升級(jí)，醫(yī)生在治療關(guān)節(jié)疾病時(shí)，趨向于尋找新的、非手術(shù)的替代方案，幫助患者得到康復(fù)，可以看到部分醫(yī)院的康復(fù)科規(guī)模明顯擴(kuò)大，以及各大學(xué)的康復(fù)系招生數(shù)量也在明顯提升。

“過(guò)去在扭曲的價(jià)格機(jī)制下，可能會(huì)出現(xiàn)非理性的醫(yī)療行為，所以集采其實(shí)十分有利于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)回歸科學(xué)和理性。”姚宇表示。

目前不論國(guó)家還是地區(qū)層面，都較為重視康復(fù)科建設(shè)。2024年5月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)的通知》，提出有條件的二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置康復(fù)科，到2025年，70%以上的二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置康復(fù)科。北京市衛(wèi)健委此前也發(fā)布《北京市加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作實(shí)施方案》，要求增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，提高應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。

但是上述政策背后是否存在集采的推動(dòng)因素，似乎尚不明晰。

另外在調(diào)研中也有骨科專家指出，對(duì)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)而言，這種傾向性不會(huì)太明顯，因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證一定是各類關(guān)節(jié)疾病到達(dá)終末期，其他治療方式都無(wú)效，才需要置換，很大程度上是患者自己的選擇，并非醫(yī)生單方面推薦的結(jié)果。人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證始終沒(méi)有變化，所以不論集采前還是集采后，基本不存在對(duì)不該換掉的關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)的情況。

其實(shí)不論是對(duì)醫(yī)生診療習(xí)慣還是積極性的討論，背后涉及的是醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)的問(wèn)題。如果沒(méi)有解決醫(yī)生端收入結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，那么醫(yī)生積極性可能最終仍會(huì)受到影響。

根據(jù)調(diào)研訪談，醫(yī)生群體整體教育水平和素質(zhì)較高，如果從大樣本去分析，選擇進(jìn)入醫(yī)學(xué)的群體在救死扶傷方面的覺(jué)悟可能會(huì)更高，所以哪怕集采降價(jià)，即便醫(yī)生內(nèi)心積極性有所降低，但是實(shí)際行動(dòng)并無(wú)改變，不會(huì)體現(xiàn)在臨床中，患者也感受不到，但是在當(dāng)下收入結(jié)構(gòu)不做調(diào)整的情況下，醫(yī)療質(zhì)量靠醫(yī)生群體的情懷能夠支撐多久，可能仍是未知數(shù)。

因?yàn)樵诋?dāng)下激勵(lì)機(jī)制下，部分醫(yī)生多做或少做一場(chǎng)手術(shù)的收入差別并不大，與收益不構(gòu)成相關(guān)性，就會(huì)導(dǎo)致多做不如少做，以及部分醫(yī)生可能會(huì)傾向于挑選簡(jiǎn)單的手術(shù)，畢竟做的手術(shù)難度大、數(shù)量多的話，就意味著要承擔(dān)更多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊(duì)曾調(diào)查我國(guó)136家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生年收入情況，連續(xù)開(kāi)展五次“改善醫(yī)療服務(wù)第三方評(píng)估”，共6萬(wàn)多名醫(yī)生參與，結(jié)果顯示2017年、2018年和2020年醫(yī)生實(shí)際稅后年收入中位值分別為10.08萬(wàn)元、12.00萬(wàn)元和15.00萬(wàn)元，為醫(yī)生期望稅后年收入的一半。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、薪酬待遇低（實(shí)際收入與期望收入差距很大），對(duì)薪酬待遇最不滿意的是中青年醫(yī)生，而這個(gè)群體正是醫(yī)療行業(yè)的中堅(jiān)力量。

針對(duì)這一問(wèn)題，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立此前接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，提高醫(yī)生的陽(yáng)光收入，首先要提升醫(yī)院的合理收入，而提升醫(yī)院合理收入的途徑在于合理定價(jià)、擴(kuò)大服務(wù)。

轉(zhuǎn)載來(lái)源： 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 21財(cái)經(jīng)APP  作者：武瑛港