梁嘉琳/文 7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP（按病組/病種分值付費）大版本（2.0版）更新方案。這一更新事關公立醫(yī)療近1萬億元規(guī)模醫(yī)保資金分配規(guī)則的變化，引起醫(yī)療界、醫(yī)藥界的高度關注。

每一版DRG/DIP規(guī)則，都會先行確定一個住院療程費用“基準值”，當醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于這個基準值時可以獲得醫(yī)保結余款并進行自主分配，高于這個基準值時則形成所謂的“醫(yī)保虧損”。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務項目付費相比，在DRG/DIP機制下，醫(yī)院的利益動機發(fā)生了根本性轉變，從“多供給醫(yī)藥服務就能多賺錢”轉為“降本增效、合理診療就能多賺錢”。

但是，在DRG/DIP試點過程中也暴露出一些問題，讓醫(yī)生和患者權益受損。比如，一些醫(yī)院出現(xiàn)“醫(yī)保虧損”時，不是通過控制床位數(shù)、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公耗材等精益管理手段扭虧，而是從醫(yī)護人員的績效工資中“摳”錢。這就帶來兩個問題：一方面，醫(yī)護人員個人承擔了制度和單位管理不完善的后果，也就是所謂的“一手拿手術刀，一手拿計算器”“一邊出門診，一邊當會計”；另一方面，醫(yī)護人員為避免被扣績效工資，可能棄用更先進的技術設備、藥品耗材甚至以各種理由推諉患者到其他科室、醫(yī)院。

這次DRG/DIP大版本更新，國家醫(yī)保局重申：醫(yī)療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額，對醫(yī)務人員進行考核，或與績效分配指標掛鉤。但是，光靠要求醫(yī)院還不夠，DRG/DIP的規(guī)則也需要優(yōu)化，為一些長期存在“醫(yī)保虧損”的科室解綁、減壓。基于此，國家醫(yī)保局此次為特例單議、除外支付機制設置專章。

特例單議、除外支付機制都是旨在解決住院時間長、新藥品耗材和新技術使用、復雜危重癥、多學科聯(lián)合診療等可能被控費誤傷的問題，可讓醫(yī)藥服務免予DRG/DIP打包付費，轉為舊的按項目付費。其中，特例單議規(guī)則在此前版本中就有設置，這次則是擴充為完整的政策模塊。對現(xiàn)行規(guī)則的不斷優(yōu)化體現(xiàn)了醫(yī)保局防止醫(yī)保支付方式改革誤傷合理診療與技術創(chuàng)新的決心。

但特例單議機制要用好，還需要解決一些實際問題。筆者調研發(fā)現(xiàn)，一些管理水平不足的醫(yī)院存在不鼓勵醫(yī)務人員申報特例單例的情況。因為醫(yī)院擔心，在特例單議機制下，醫(yī)保介入對病例的人為審查，有可能查出醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)的其他問題。為此，醫(yī)保局有必要繞過醫(yī)院，通過“醫(yī)保醫(yī)師管理機制”與一線醫(yī)務人員直接對接申報需求。

另外，還要防止特例單議機制被濫用。如果特例單議申報成功則可以豁免DRG/DIP控費，這對醫(yī)療機構（醫(yī)務人員）、醫(yī)藥企業(yè)都具有巨大誘惑力。對此，國家醫(yī)保局要求推進特例單議信息公開。公開信息包括申請數(shù)量、通過數(shù)量，周期為每半年一次。但是，僅公開數(shù)量還遠遠不夠，未來還應公開申請者資質、申請病例類別與金額等信息，才能充分接受社會監(jiān)督，才能對其中“搭便車”乃至“換馬甲”等規(guī)則套利行為及時糾偏并問責相關人員。

值得強調的是，特例單議只是一種“打補丁”機制，解決DRG/DIP“誤傷”問題還需要在醫(yī)保局、醫(yī)院層面推進精細化管理。比如，為避免本地支撐性、稀缺性學科萎縮并造成患者跨省市異地就醫(yī)，對于這類“醫(yī)保虧損”，醫(yī)院應被允許醫(yī)保局協(xié)商豁免DRG/DIP控費。此外，為鼓勵本土醫(yī)學進步，南京醫(yī)保局在DRG/DIP結算時設置高新技術系數(shù)，以確保使用高新技術的科室獲得更多的醫(yī)保額度而不至于虧損。這些經(jīng)驗值得在全國推廣。

同時，為防止一些不具備條件的醫(yī)院倉促上馬DRG/DIP造成不良后果，國家醫(yī)保局可以聯(lián)合國家衛(wèi)健委對公立醫(yī)院的運營管理能力進行跨部委聯(lián)合評估，對現(xiàn)階段暫無條件實施DRG/DIP的醫(yī)院給予1—2年的整改過渡期。同時，將這些醫(yī)院的經(jīng)濟管理能力提升與醫(yī)保支付標準“真金白銀”掛鉤。唯有這樣的激勵機制，才能讓醫(yī)院“刀口向內(nèi)，自我革命”，走向精細化管理。

（作者系健康中國研究中心理事）