國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院的決策部署，在國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局等部門的大力支持下，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得積極成效。

9月27日上午，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，介紹“建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關(guān)情況。在發(fā)布會(huì)中，醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝介紹，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查已經(jīng)覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。今年1-8月份，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金達(dá)136.6億元。“今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作跑出了‘加速度’，我們更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。”

顏清輝也指出，當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生。傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。而在醫(yī)保基金使用鏈條中，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。

因此，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，能夠真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。在執(zhí)行措施中，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人

今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局采取更加積極主動(dòng)的措施，進(jìn)一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管的力度，不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度。顏清輝指出：“我們持續(xù)加大飛行檢查力度，通過(guò)年度例行飛檢和‘四不兩直’專項(xiàng)飛檢相結(jié)合的這方式，充分發(fā)揮飛行檢查的‘利劍’作用。”

據(jù)顏清輝介紹，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”方式開(kāi)展專項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保的機(jī)構(gòu)111家。

但與此同時(shí)，顏清輝也強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，基金使用環(huán)節(jié)類似無(wú)錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生，處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，距離實(shí)現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)用力，久久為功。

廣大醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護(hù)者，也是醫(yī)保制度的積極維護(hù)者。顏清輝指出，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量，發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。

在這一背景下，國(guó)家醫(yī)保局充分借鑒吸收近20年來(lái)各地建立健全醫(yī)保支付資格管理工作的經(jīng)驗(yàn)，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”。為進(jìn)一步推動(dòng)這一管理辦法的落地實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確了管理目標(biāo)、基本原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、懲戒措施及監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)標(biāo)志性成果。

顏清輝強(qiáng)調(diào)，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署的必然要求。黨中央、國(guó)務(wù)院始終高度重視醫(yī)保基金安全問(wèn)題，多次強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)?chuàng)新基金監(jiān)管方式方法，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，積極加強(qiáng)與國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局等部門的協(xié)作，把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，全力推進(jìn)實(shí)施。

同時(shí)，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的迫切需要。近年來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。

“通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時(shí)也是對(duì)遵規(guī)守法的醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的保護(hù)。”顏清輝分析稱。

“駕照式記分”

談及醫(yī)保支付資格管理制度的總體思路，在發(fā)布會(huì)中，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，國(guó)家醫(yī)保局研究建立這項(xiàng)制度，是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

在具體舉措方面，首先是明確管理對(duì)象。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對(duì)象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。管理對(duì)象主要包括兩大類，第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

其次是動(dòng)態(tài)記分管理。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

第三是實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)。一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

第四是加強(qiáng)“三醫(yī)”協(xié)同。將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。

此外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，國(guó)家醫(yī)保局將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，該代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證，終身唯一，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

“在過(guò)往的監(jiān)管工作中，無(wú)法精準(zhǔn)監(jiān)管到人，是我們所面臨的一個(gè)突出難題。我們查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒(méi)有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，真正實(shí)現(xiàn)‘監(jiān)管到人’，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。”顧榮分析稱。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 作者：林昀肖