經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  商業(yè)健康險(xiǎn)銜枚疾進(jìn)的發(fā)展引起了監(jiān)管層的注意。

1月18日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者獲悉，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部日前向各公司下發(fā)了《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議的報(bào)告》（下稱《報(bào)告》）。報(bào)告中提到，目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足、專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，要求各公司在下一步工作中參考。

數(shù)據(jù)顯示，截至2020年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為8173億元，同比增長(zhǎng)15.7%。在2021年，保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)入亟需轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，人身險(xiǎn)增速放緩的同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)成為增長(zhǎng)的動(dòng)力。

自2015年起，健康險(xiǎn)保費(fèi)快速增長(zhǎng)，在2019年上半年保費(fèi)超越車險(xiǎn)成為第二大險(xiǎn)種，保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總量達(dá)21.95%，而在2007年，這個(gè)比例僅為7.6%。

問(wèn)診：三大癥狀不容忽視

根據(jù)2019年11月發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等產(chǎn)品。自2015，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)并快速發(fā)展，成為健康險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)的重要引擎。自2020年，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)在全國(guó)各地遍地開(kāi)花，成為占據(jù)健康險(xiǎn)市場(chǎng)C位的新品種。

在報(bào)告中，銀保監(jiān)會(huì)表示，目前來(lái)看，健康險(xiǎn)發(fā)展存在三方面問(wèn)題：風(fēng)險(xiǎn)保障不足、專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高，同時(shí)，業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

在風(fēng)險(xiǎn)保障欠缺方面，銀保監(jiān)會(huì)表示，壽險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，在售的健康保險(xiǎn)責(zé)任和可投保人群高度相似，差異化不足，同時(shí)不少產(chǎn)品均設(shè)置了較高的免賠額和一定的自付比例，對(duì)消費(fèi)者醫(yī)療費(fèi)用支出補(bǔ)償有限。不難發(fā)現(xiàn)，目前市場(chǎng)上無(wú)論是百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品還是對(duì)既往癥比較友好的城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，均有1-2萬(wàn)的免賠額。

其次，中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少。我國(guó)中高收入群體日益增加，而醫(yī)療保險(xiǎn)缺少中高端醫(yī)療服務(wù)或一般設(shè)置有較高的門(mén)檻條件，在滿足該類群體日益增長(zhǎng)的定期醫(yī)療咨詢、專家/特需門(mén)診、高端設(shè)備使用等服務(wù)需求方面存在明顯不足。此外，部分熱銷業(yè)務(wù)責(zé)任與基本醫(yī)保范圍高度重合，邊界不夠清晰，未能對(duì)基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。

專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平上也存在不少問(wèn)題。銀保監(jiān)會(huì)稱，一是由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間短等原因，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累不足，已經(jīng)積累的部分?jǐn)?shù)據(jù)，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的科學(xué)性和精準(zhǔn)性有待提高。二是與健康管理融合度不夠，缺乏對(duì)客戶事前事中健康管理，大都著重于進(jìn)行事后賠付，未能形成“保險(xiǎn)+健康管理”業(yè)務(wù)模式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出管控效率低。三是與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同不足，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社保體系的密切合作，對(duì)患者就醫(yī)行為必要性難以評(píng)估，影響了行業(yè)自身的供給和風(fēng)控能力提升。

銀保監(jiān)會(huì)還提示了健康險(xiǎn)面臨的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。首先，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)還處于發(fā)展初期，應(yīng)對(duì)險(xiǎn)種面臨的醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過(guò)度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的管控能力不足。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，業(yè)務(wù)規(guī)模較小，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。

二是相當(dāng)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專業(yè)化核保政策，簡(jiǎn)單將帶病體、老年人拒之門(mén)外，持續(xù)保障的作用發(fā)揮不夠，主觀篩選人群規(guī)避賠付風(fēng)險(xiǎn)。

三是在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足，沒(méi)能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)靈活優(yōu)勢(shì)，對(duì)基本醫(yī)保創(chuàng)新藥保障不足的問(wèn)題形成有效補(bǔ)充。

四是近年來(lái)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門(mén)還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。

開(kāi)方：多方協(xié)作

《報(bào)告》也指出，健康保險(xiǎn)可以通過(guò)保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付和基本醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出壓力，擴(kuò)大保障覆蓋面，提升保障水平，例如，有些產(chǎn)品通過(guò)有針對(duì)性的保障有較大自付比例的乙類自費(fèi)藥或提供基本醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷的一些慢性疾病、罕見(jiàn)病用藥責(zé)任保障,與基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。

此外，健康保險(xiǎn)可以通過(guò)產(chǎn)品、投資、服務(wù)等擴(kuò)大醫(yī)療投入、保障醫(yī)療服務(wù)、支持醫(yī)藥創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,深化醫(yī)改工作。在疾病預(yù)防方面，健康保險(xiǎn)可以通過(guò)向投保人提供產(chǎn)品和服務(wù),將疾病預(yù)防、治療，康復(fù)和護(hù)理等費(fèi)用納入保障范圍,同時(shí)降低疾病發(fā)生率。

健康中國(guó)2030國(guó)家戰(zhàn)略大背景下，健康險(xiǎn)該如何高質(zhì)量發(fā)展呢？銀保監(jiān)會(huì)給出了藥方：加強(qiáng)多方協(xié)作，如加強(qiáng)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)協(xié)同，深化對(duì)疾病確診和治療、醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品效果評(píng)價(jià)等方面的研究，不斷提升對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等課題的認(rèn)識(shí)，研判商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展思路和趨勢(shì)；加強(qiáng)與政府有關(guān)部門(mén)的協(xié)作配合，注重多渠道經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，不斷提高數(shù)據(jù)分析和產(chǎn)品研發(fā)能力。爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)充分信息共享，改進(jìn)結(jié)算服務(wù)。在確保信息安全和個(gè)人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，推動(dòng)醫(yī)療支付方式改革，更好服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費(fèi)用管理；加大與健康管理的融合，提供綜合性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)的協(xié)同運(yùn)營(yíng)。

銀保監(jiān)會(huì)還建議保險(xiǎn)公司注重科技賦能，利用最新的“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升消費(fèi)者滿意。

此外，銀保監(jiān)會(huì)還建議險(xiǎn)企進(jìn)行供給側(cè)改革：

一是通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策引導(dǎo),吸引更多人群參保商業(yè)健康險(xiǎn)，提升商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面。繼續(xù)加快長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，精細(xì)化健康保險(xiǎn)定價(jià)及核保政策努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇，二是著力培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，建立與健康保險(xiǎn)發(fā)展相區(qū)配的精算體系和核保核賠體系，不斷提升專業(yè)運(yùn)營(yíng)能為。三是配合基本醫(yī)保政策，開(kāi)發(fā)特定責(zé)任產(chǎn)品，加大對(duì)創(chuàng)新藥的保障、為藥企研發(fā)新藥保駕護(hù)航。

在建立健康險(xiǎn)長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制方面，銀保監(jiān)會(huì)建議：首先，探索制定商保目錄，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，找準(zhǔn)保障定位；其次，推動(dòng)保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化和簡(jiǎn)單化制度建設(shè)，提升條款合規(guī)性、可讀性和透明度，促進(jìn)消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理解和認(rèn)識(shí)；最后，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展條件較為成熟的地區(qū)先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質(zhì)量、個(gè)險(xiǎn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)。

其實(shí)，早在在新發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，就鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行健康管理服務(wù)和合作，健康管理甚至首次以專章寫(xiě)入。健康管理的支出比例也被放開(kāi)：將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%。

在近兩年快速發(fā)展的城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，銀保監(jiān)會(huì)也提出了建議：保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性,一是不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)、增加參保人群粘性,確保項(xiàng)目可長(zhǎng)期持續(xù)，定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期。推動(dòng)開(kāi)放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用,為本人及直系親屬繳納保費(fèi),吸引更多人群參保。

同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)要求客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任,對(duì)產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說(shuō)明,減少銷售誤導(dǎo)。擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源，鼓勵(lì)通過(guò)慈普捐贈(zèng)等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見(jiàn)病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，實(shí)現(xiàn)共同富裕。