梁嘉琳/文 由國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等四部委聯(lián)手印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》明確，自3月1日起開展該項(xiàng)工作。上述文件明確了互認(rèn)范圍及其對應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，這有助于在醫(yī)患之間減少信息不對稱，構(gòu)建多醫(yī)院轉(zhuǎn)診、會診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。另外，本次互認(rèn)遵循“只認(rèn)機(jī)器不認(rèn)人”原則，即機(jī)器生成的人體數(shù)據(jù)，在統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的前提下，盡可能實(shí)現(xiàn)互認(rèn)；但對人為解讀的數(shù)據(jù)，即診斷結(jié)論，暫不互認(rèn)。

長期以來，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療質(zhì)量、患者安全為名，拒絕承認(rèn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。反復(fù)檢查的高昂收費(fèi)可能導(dǎo)致患者放棄治療而延誤病情；重復(fù)拍攝X光、CT的輻射劑量超標(biāo)還可能損害患者健康。

檢查檢驗(yàn)結(jié)果不互認(rèn)，大抵有三種情況：

一種存在于上下級醫(yī)院之間，針對疑難癥、危重癥的診斷，受不同醫(yī)院間診療能力的天然差異，以及急診、急救服務(wù)中瞬息萬變的病情限制，檢查檢驗(yàn)重復(fù)進(jìn)行合乎醫(yī)學(xué)規(guī)律；

一種存在于跨地域的醫(yī)院之間。為了尋求更好的醫(yī)療資源，現(xiàn)在跨區(qū)域就醫(yī)的患者越來越多，但很多情況下，并不能實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單“單隨人走”，導(dǎo)致異地就醫(yī)的重復(fù)檢查檢驗(yàn)。這不利于民眾更為便利地跨區(qū)域就醫(yī)。對此，長三角三省市已經(jīng)在上海、浙江嘉善、蘇州吳江之間推進(jìn)跨省互認(rèn)的探索。

一種存在不同類別醫(yī)院之間，即便在本地，無論是中醫(yī)院還是西醫(yī)院，無論是專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，都開設(shè)了檢查檢驗(yàn)業(yè)務(wù)，即便一些城市的全民健康信息平臺打通了不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但仍然在數(shù)據(jù)結(jié)果互認(rèn)的“最后一公里”卡殼。

上述文件不僅是技術(shù)方案，更點(diǎn)燃了醫(yī)改政策的信號彈——

一是合理醫(yī)療信號：早在2020年，經(jīng)中央深改委通過，國家衛(wèi)健委等8部委聯(lián)合印發(fā)了《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》。對于不合理的醫(yī)療檢查，檢查檢驗(yàn)不互認(rèn)的動機(jī)可能是誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。2009年，新醫(yī)改實(shí)施以來，隨著取消藥品加成、控制藥占比，檢查檢驗(yàn)逐步取代藥品成為醫(yī)院的主要收入、利潤來源，畸形的“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以檢養(yǎng)醫(yī)”，一些醫(yī)院青睞于購進(jìn)大型檢驗(yàn)設(shè)備、自建高端實(shí)驗(yàn)室、開設(shè)檢查檢驗(yàn)門診，加劇了“看病難，看病貴”頑疾，倒逼國家層面痛下決心整頓。

二是共享醫(yī)療信號：隨著上述文件實(shí)施，檢查檢驗(yàn)互認(rèn)所覆蓋病種、區(qū)域逐步擴(kuò)大，不合理的重復(fù)檢查預(yù)計(jì)將在未來兩三年逐步受到遏制。一旦檢查檢驗(yàn)也從收入端轉(zhuǎn)為成本端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就傾向于降本增效，將檢查檢驗(yàn)業(yè)務(wù)外包第三方檢驗(yàn)中心，或者在城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療聯(lián)合體（如：縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)）共建檢驗(yàn)中心。

三是體驗(yàn)式醫(yī)療信號：展望“十四五”時期，隨著城鄉(xiāng)居民收入提高，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也水漲船高，人們不只追求療效、效率等硬性指標(biāo)，也追求體驗(yàn)等柔性指標(biāo)。檢查檢驗(yàn)互認(rèn)也需要順應(yīng)民意，不僅要基于區(qū)域、病種建立互認(rèn)聯(lián)盟，還要基于對型疾病、高端服務(wù)等不同的患者就醫(yī)路徑研究，靈活、高效地組建互認(rèn)聯(lián)盟；同時，對患者自帶報(bào)告單的互認(rèn)，要從紙質(zhì)互認(rèn)提升為電子互認(rèn)。

不過，上述文件要想真正落地惠民，還存在以下不確定性：

一是公立醫(yī)院逐利動機(jī)沒有根除。公立醫(yī)院追求檢查檢驗(yàn)的投資高回報(bào)，再加上不同等級醫(yī)院之間人力成本存在天然差異，而且這種差異未能得到政府的及時足額補(bǔ)償，不排除部分醫(yī)院以各種理由為互認(rèn)設(shè)置障礙。為此，國家醫(yī)保局需要盡快啟動門診打包付費(fèi)（APC）試點(diǎn)，將住院打包付費(fèi)延伸到門急診，讓醫(yī)院徹底斷了“以檢養(yǎng)醫(yī)”的利益機(jī)制。對于醫(yī)保支付方式改革后剩下來的錢，醫(yī)保部門也不能克扣醫(yī)院，不能調(diào)減單家醫(yī)院的醫(yī)保總額預(yù)算。

二是醫(yī)療規(guī)范化、同質(zhì)化待提高。管理學(xué)的基本規(guī)律是，能力半徑越大，管理半徑才能越大。隨著不同等級、不同地區(qū)的臨床管理日益規(guī)范，基本醫(yī)療服務(wù)的診療水平日益提高，互認(rèn)需求也要“分步走”，從當(dāng)前的“只互認(rèn)機(jī)器數(shù)據(jù)、不互認(rèn)診斷結(jié)論”，升級到“診斷結(jié)論在同地區(qū)、同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同類別科室或同學(xué)術(shù)流派之間互認(rèn)”，不斷擴(kuò)大互認(rèn)范圍，不斷提升“金標(biāo)準(zhǔn)”的含金量，朝著同病、同治、同質(zhì)、同價的完美醫(yī)療愿景進(jìn)發(fā)。

三是如何面對可能增多的醫(yī)患糾紛。當(dāng)前，我國醫(yī)患關(guān)系在理性層面不夠契約化，在感性層面不夠人文化。隨著檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)進(jìn)階，出于對誤診、漏診及其引發(fā)的患者方維權(quán)的顧慮，醫(yī)院方、醫(yī)生方仍然可能以各種理由要求患者在本院重復(fù)檢查。對此，建議嚴(yán)格區(qū)分診斷結(jié)論、健康咨詢，鼓勵醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)在不需要承擔(dān)法律責(zé)任的前提下多提供健康教育、情感溝通服務(wù)；即便需要承擔(dān)法律責(zé)任，也要明確首診醫(yī)師與后續(xù)醫(yī)師權(quán)責(zé)分配，厘清診療行為的自由裁量權(quán)空間，細(xì)化互認(rèn)后發(fā)生醫(yī)療事故情況下各方的法律責(zé)任。

（作者為價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）