(圖片來源：圖蟲網(wǎng)）

吳晨/文

2022年1月，貝內(nèi)特（David Bennett）成為世界上首位成功接受豬心移植的患者。術后一開始恢復的不錯，雖然這顆經(jīng)過基因編輯專門用于人類移植的豬心臟只讓他延長了2個月生命，但這項手術依然是跨物種“異種移植”的一大里程碑。

開胸手術曾經(jīng)被譽為人類手術的最前沿。僅僅在幾十年前，人們?nèi)匀话研呐K停止跳動等同于死亡，開胸手術恰恰挑戰(zhàn)了這一禁忌。外科醫(yī)生鋸開肋骨，打開胸腔，為患者接上心肺機，然后讓心臟停止跳動，切開心臟做修復，或者植入人造馬達，替代一部分心臟的功能。更有甚者，他們會給患者直接換上人造心臟，制造出沒有脈搏的“科學怪人”，康復后胸腔里的機器心通過一根電線穿過頸脖子連到安裝在腦殼上的電極，定期外界充電……這些都是《打開一顆心》的作者韋斯塔比醫(yī)生在豬心移植三十多年前的創(chuàng)舉。

在韋斯塔比的職業(yè)生涯中，不知打開了多少顆心臟，修理、整形、替換、縫補。當然在這樣的職業(yè)生涯也伴隨著一系列技術的進步。心臟移植是最驚心動魄的。它基于一種死者對生者的饋贈機制，一個在車禍中失去兒子的媽媽會拿起聽診器，聽被移植者心跳的聲音，因為那也是自己兒子心臟跳動的聲音。

但心臟移植的等待是漫漫長路，超過65歲又病入膏肓的老年人基本會喪失機會，貝內(nèi)特就是這樣一位失去移植希望的瀕危病人，獲得美國FDA特許參加豬心移植實驗是他最后的稻草。 一邊是掙扎求生的頑強求索，一邊是拯救生命的不斷創(chuàng)新，“打開一顆心”的世界，窺一斑而知全豹。

心外科的發(fā)展紀實

韋斯塔比繼回憶錄《打開一顆心》之后，又推出了姐妹篇《刀鋒時刻》，兩本書一經(jīng)一緯，全景展示了心臟外科醫(yī)生的生涯和思考。

《打開一顆心》是經(jīng)，既梳理了技術的進步，也一步一步敘述了韋斯塔比個人職業(yè)生涯的發(fā)展。

這本書也是心臟科技術不斷進步的一部編年史。韋斯塔比是全球最早的幾位為心臟病人安裝人工血泵的醫(yī)生，證明了沒有脈壓的持續(xù)血流安全可靠。早期的人工血泵為心臟科醫(yī)生提供了“保持初心”的策略，血泵運作期間，心臟能得到短暫幾個星期的休息。別小看這么短的時間，足以讓許多患病的心臟復原。血泵拆除之后，復原的心臟澎湃有力，人體的韌性可見一斑。

韋斯塔比做過許多兒科心臟手術，發(fā)現(xiàn)嬰兒自身的心臟干細胞能夠重新生成心肌并去除纖維組織，但成人就不一定能以同樣的方式恢復。這也為心臟移植和修復提出新的可能性：如果能用自己的干細胞培養(yǎng)出來一顆心所需要的心肌組織，甚至一顆全新的心臟，未來對人體各種器官的修補和替換可能變得像裝假牙那么方便。

《刀鋒時刻》則是緯，回答了如何成為好的心臟外科醫(yī)生的問題。

要成為好的外科醫(yī)生，并不是外人所理解的動作匆忙或者手速飛快就行。

一個麻利的外科醫(yī)生必須很有條理，只在需要的地方縫針，不做任何重復勞動。換句話說，他必須有非常好的手腦配合和協(xié)調(diào)能力。

在韋斯塔總結的好的外科醫(yī)生應該具備的四個維度中，手腦配合只是其一，其他三個維度分別是性格脾氣、勇氣（敢于實驗）、耐心和韌性。

從性格脾氣上來講，猶豫、謙虛和自我懷疑的人不符合外科醫(yī)生的要求。開胸手術是在生死之間游離的手術，需要外科醫(yī)生有一顆強大的心臟（適應能力），能夠跳脫與病人的任何感情勾連，把手術看做一項不帶感情的技術性活動，就像是掀開汽車前蓋修理引擎那樣。書中就對比了心肺機的兩位發(fā)明者：吉本在早期應用成功之后連續(xù)遭遇兩次失敗，無法從病人死亡的陰影中走出，最終放棄，功虧一簣；柯克林卻堅持下來，在前者的心肺機上繼續(xù)做出改進，成為心臟外科“開山立派”的一代宗師。

勇氣，是敢于做實驗，敢于嘗試，而且在手術關頭，敢于做決斷。醫(yī)生的一息一念，關乎病人的生死。外科手術的名言是“看一次、做一次、再教一次”，就是勇氣的最佳解讀。很多人覺得熟能生巧，手腦配合好的外科醫(yī)生有非常好的空間感，但如果手術只是看過一次，做過幾次輔助工作，就敢自己上臺主刀，再做幾次之后馬上展示出來，教授別人，仍然需要巨大的勇氣。當然也只有這樣，才能讓復雜程度和危險程度都很高的手術得以推廣。

第三則是耐心和韌性。外界很容易給主刀外科醫(yī)生以主角光環(huán)，耐心和韌性恰恰強調(diào)這一學科的全面性，恰如柯林斯教授所強調(diào)的，研究型外科融合了臨床外科、研究、教學和行政，只會開刀是不完整的。

住院醫(yī)每天清晨5點查房，6點向柯克林電話匯報進度，7點手術，常常要進行到大晚上。術后發(fā)病和死亡統(tǒng)統(tǒng)不可接受，特別是人為失誤導致的那種。手術之后是晚間查房。每周三和周六早晨8點開全科室學術會議，介紹最新研究成果。周日早晨7點，召開學術事務會議，只有周日下午才是休息時間。

韋斯塔之所以后來能在牛津開山立派，師從柯克林教授所學到的科學方法，對每一臺手術都仔細記錄、認真分析，功不可沒。

《打開一顆心》、《刀鋒時刻》

[英] 斯蒂芬·韋斯塔比 著

高天羽 譯

理想國/廣西師范大學出版社

出版年: 2022-4

是醫(yī)生也是作家

醫(yī)生不只是教學相長，醫(yī)而優(yōu)則文，在美國很普遍，英國醫(yī)生韋斯塔比也算是延續(xù)了這一傳統(tǒng)。《最好的告別》和《清單革命》的作者葛文德?lián)碛型饪漆t(yī)生、哈佛醫(yī)學院教授、紐約客專欄作家以及美國醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司前CEO的一系列頭銜。和韋斯塔比不同，葛文德寫作的切入點是如何應對美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)價高質(zhì)次的問題，以及持續(xù)推動與醫(yī)療相關的公共政策的深入討論。《清單革命》講述的是醫(yī)院體系能從航空業(yè)的清單體系中學到什么？自從有了清單革命，航空業(yè)的事故率大為降低。外科手術也面臨同樣的問題，因為感染造成的死亡是手術最大的風險。通過引入流程來減少錯誤率，不僅救命，也節(jié)約成本。《最好的告別》則是從人文關懷和算經(jīng)濟賬兩方面：一方面思考罹患絕癥的人應該有選擇可以有尊嚴少痛苦的死亡；一方面也算了一筆經(jīng)濟賬；絕癥患者延續(xù)生命的治療占總醫(yī)療開支的比例過高，比起保守治療，效果不彰且花費過高，需要全民觀念的改變。

相比之下，《當呼吸成為空氣》是一本特別感人的醫(yī)生挽歌，是罹患癌癥的臨床醫(yī)生卡拉尼什身后留下的回憶錄。

直面癌癥的文學是一種全新的題材，《當呼吸成為空氣》非常好地做到了換位思考，從醫(yī)生和病患雙重視角——作者是患了癌癥的醫(yī)生——來理解癌癥，理解生命的“時間相對論”。《WhenDeathBecomeLife》（當死亡變成生命，死復重生）則是一本記述器官移植歷史的書。器官移植不僅僅是醫(yī)術問題——外科醫(yī)生如何用別人的恩賜解救瀕死的病人——其背后有一系列系統(tǒng)問題，如何鼓勵捐贈，如何分配資源，如何確保公平。

首先，器官移植作為一種死者對生者的捐獻、饋贈，體現(xiàn)了利他的文化。斯人雖逝，但是她身體的一部分卻持續(xù)造福于他人。其次，器官移植產(chǎn)業(yè)需要一整套公平、合理、有效的制度安排和市場機制，從可捐獻器官資訊的實時溝通，到讓采摘團隊第一時間抵達對方醫(yī)院，再到以最快的速度將采摘的器官運送到做移植手術的醫(yī)院，必須環(huán)環(huán)相扣，嚴絲合縫，爭分奪秒。

當然，最重要的是需要構建一套兼顧效率和公平的病人排名系統(tǒng)。以美國為例，美國不允許腎臟買賣，諾貝爾經(jīng)濟學獎得主羅斯就參與設計了一套美國腎臟市場移植的系統(tǒng)。腎臟移植主要有兩條主要的供應源：死者的器官捐贈與親友的自愿提供。前者排隊時間陳暢，后者則會出現(xiàn)無法匹配的問題。最終導致的是市場上有超過10萬人在等待腎臟移植，而每年最多只有17000臺移植手術。

在《配對》（Matching）一書中，羅斯教授分享了如何通過規(guī)則大幅增加親屬捐獻配對的幾率，推動腎臟移植市場的發(fā)展。按照羅斯的設計，如果患者能夠找到一名捐獻者——自己的親人、妻子和朋友——那他就可以進入腎臟移植市場的快車道。因為無法保證捐獻者和患者匹配，“配對”的交易規(guī)則允許產(chǎn)生一系列配對的連鎖反應，任何一個有親友捐獻者的患者都能參與到這個市場，多個捐獻者和多個患者讓配對的匹配度增加，同時展開幾臺甚至十幾臺手術可以滿足一批病患的需求。

醫(yī)者不自醫(yī)

醫(yī)生也是人，也會有缺陷。韋斯塔比在兩本回憶錄并不諱言自己的失誤和缺陷。 他引用奧威爾的話作為自己回憶錄的總結：“自傳只有披露了不體面的事情才是可信的。一個只說自己好話的人多半是在撒謊，因為只要從內(nèi)里去看，任何異常人生都只是一連串的失敗。”

韋斯塔比坦陳兩樣東西改變了自己。首先是高強度的手術刺激他分泌過多的睪丸素，也就是一般人理解的“打機械”，在醫(yī)院里長時間工作和熬夜，與大量迷人的年輕女護士保持緊密的工作關系，通常還是在情緒激動的高壓環(huán)境之中，難免會“日久生情”。其次是在工作和家庭之間很容易疏忽了家庭，尤其當工作關乎病人的生命，一臺緊急插進來的手術就可能毀掉安排好的參加女兒的生日派對。

這些反思似乎都是真誠的。但問題并不是那么簡單。

在《他人的力量》（ThePoweroftheOther）中，作者心理學家克勞德講述過一個類似的故事。一名著名的心臟外科醫(yī)生，也是兩家大醫(yī)院的管理者，卻因為婚外情搞得雞飛狗跳，婚姻和事業(yè)都岌岌可危。在找到克勞德資訊的時候，他已經(jīng)有了一套計劃，希望通過更多的努力——努力陪家人，努力改變習慣，努力戒除性癮——改過自新。但克勞德的反饋很簡單：你的計劃行不通，因為無法直指“房間里的大象”。房間里的大象是大家不愿意直視，但卻繞不過的巨大問題。

對于這名成功的外科醫(yī)生而言，他的所有計劃都依賴于自己的自律和行動力，他從16歲開始就開始承擔起人生的一系列責任，包括肩負起資助弟弟妹妹上學的責任，卻沒有真正的朋友去分享自己的困惑，尋求真正的幫助，只能在情人的懷抱里找到寄托。外科醫(yī)生改過自新的方案，并沒有直面這樣的困惑，所以這種策略注定會失敗。還是在反思。在《刀鋒時刻》中，韋斯塔比坦言外科醫(yī)生的黑暗三元素，即精神病態(tài)、冷血和自戀。他把自己的精神病態(tài)歸咎于一次橄欖球賽的沖撞事故對自己心智的影響。冷血則被解釋為是馬基維利主義，為達目的可以不擇手段，其實這種不擇手段的真實意思是實驗第一，而不帶任何對病人的感情，當然還有一層隱含的驅動力，即任何一臺復雜的手術，都意味著會發(fā)表在知名醫(yī)學刊物上的一篇論文，名聲、影響力和金錢紛至沓來。

醫(yī)療制度的比較

英國首相布萊爾2005年推進英國公立醫(yī)療管理機構國家健保署（NHS）的改革，希望引入數(shù)字化管理。他發(fā)現(xiàn)民怨最大的就是病預約越來越難，很多門診提前一個月也約不上。這是“助推”（nudge）的概念剛剛開始流行的時代，布萊爾決定也要給NHS的醫(yī)生一點改變的動力，為48小時內(nèi)成功完成看病預約的醫(yī)生發(fā)獎金。

改革似乎很成功，布萊爾在參加BBC的一檔與選民面對面的節(jié)目中信心滿滿地提到自己為NHS帶來的改變，然后問一位選民，最近看病還遇到什么麻煩么？這位媽媽白了一眼布萊爾，說：首相，你是不是不太了解真實情況？

這位媽媽的經(jīng)歷頗具代表性。她想為孩子預約一周后的門診，總是約不上。因為醫(yī)院里只接受48小時以內(nèi)的預約。換句話說，所有醫(yī)生都一眼看出了政府助推政策的漏洞，既然48小時內(nèi)預約的門診醫(yī)生都能拿到獎金，那么把所有的門診都安排在48小時之內(nèi)不是皆大歡喜么，至于老百姓能不能約上，則不是醫(yī)院和醫(yī)生考慮范圍內(nèi)的事情了。

這一改革顯然是一個典型的拍腦袋方案，治標不治本，而醫(yī)生鉆漏洞，更凸顯了NHS積累了不少深層次的問題。

韋斯塔比整個職業(yè)生涯都在NHS的醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，通過參加各種同行會議與海外合作，他對美國和歐洲的醫(yī)療體系也比較了解。兩相比較，他的觀察更犀利直接，對NHS的批評集中在三方面。

首先，NHS的整體文化無助于創(chuàng)新。二戰(zhàn)后NHS創(chuàng)建的原則是病人不應該直接為醫(yī)療收費，而是由國家來稅收統(tǒng)籌，這一原則成為提供全民健保國家的共識。但現(xiàn)在的NHS和1948年建立之初時相比已經(jīng)面目全非。現(xiàn)代醫(yī)學的基礎是成千上萬種藥物以及日趨復雜的技術，兩者的成本都已經(jīng)隨著時間的推移而大幅提高。NHS的保守主義和成本控制讓英國的醫(yī)療體系無法順

應這種趨勢。先省錢，再救命的成本壓力讓韋斯塔比早年開創(chuàng)性的手術現(xiàn)在都無法進行。

其次，官僚主義和政客對NHS的影響——恰如布萊爾主導的助推實驗——助長了“少做手術多說話”的風氣，多發(fā)聲就能贏得更多的影響力，爭取到更多的資源，但也會對整個醫(yī)院的生態(tài)產(chǎn)生影響，但真正有想法的醫(yī)生其實并不希望受到“政治拉鋸戰(zhàn)”的影響。比如，因為英國癌癥患者的游說成立了癌癥藥物基金，影響力大，NHS就不得不增加對癌癥治療的投入，制造了體系內(nèi)分配的不公平。韋斯塔比甚至表示，自己早就應該棄刀從文，“放下鋒利的器械，改用尖銳的語言”，因為顯然做律師的影響力比外科醫(yī)生要大的多。

第三、平均主義讓等待診療成為常態(tài)。NHS在上世紀80年代開始了基于“終身配給”和“成本效益”原則，通過排隊就醫(yī)來限制數(shù)量，而不是降低醫(yī)療服務的質(zhì)量。但對非致命疾病施行醫(yī)療配給讓韋斯塔比這樣NHS的內(nèi)部人也受不了。比如他的前列腺手術，就排了很久，最終不得不到私立醫(yī)院自費完成。

這里還是要夸一下NHS，韋斯塔比并沒有，也無法因為自己是公立醫(yī)院的醫(yī)生，就能走后門插隊手術。但是等待診療成為常態(tài)，對于心臟病人而言很可能意味著因為早期誤診，或者無法得到及時的診療而被耽擱，給手術帶來更大兇險。在《打開一顆心》中，這樣的案例不少。余思

醫(yī)療話題有至少上千種切法。它既是科研的前沿，也對經(jīng)濟和社會影響深遠。無論是九十年代艾滋病治療雞尾酒療法的突破，還是三四年前基因編輯的火爆，亦或是本文開頭引述的“豬心移植的創(chuàng)新”，都在不斷拓展醫(yī)療科研的新邊疆。而更好的醫(yī)療延長了所有人的生命，如《百歲人生》中所暢想，會帶來一系列改變，比如延遲退休、銀色經(jīng)濟、養(yǎng)老話題。

醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療改革又是一項系統(tǒng)工程。在發(fā)達國家，至少要花費5%的GDP作為全民最低醫(yī)療保障，整體醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)會占GDP的四分之一。美國和英國給出了兩種截然不同的解決方案。美國完全依賴市場，雖然有針對老年人和貧困家庭的Medicaid和Medicare作為補充，但可以說是發(fā)達國家中極少數(shù)沒有全民醫(yī)保的國家，奧巴馬的醫(yī)改也是虎頭蛇尾。這導致美國醫(yī)療體系臃腫，醫(yī)療占GDP的比重最高，醫(yī)療成本居高不下。但另一方面，美國一直是醫(yī)療創(chuàng)新的重鎮(zhèn)。

英國的NHS飽受贊譽的地方是它的全覆蓋和公平性，但韋斯塔比的批評也尖銳指出了全民醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)。更公平全覆蓋的醫(yī)保與不斷創(chuàng)新、定制化的醫(yī)療，“魚和熊掌”能否兼得，這是億萬美元的問題。能否在公立醫(yī)院的框架內(nèi)引入更多競爭機制，如何更好利用大數(shù)據(jù)的手段，推廣可穿戴設備的應用，通過加強預防來降低成本，提高醫(yī)療效率，這些也是需要持續(xù)研究的問題。

醫(yī)生作為個體也有太多故事可以講述。職關生死，他們會是所有人生命中的一部分。無論是《打開一顆心》還是《刀鋒時刻》，都是專業(yè)人士個性化的寫作，這樣的寫作把普通人引入到一個全新的世界，也讓我們更好地去平視醫(yī)生，相互理解。