經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 張英 1月2日，國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海閔行區(qū)骨干醫(yī)師新冠感染基層救治培訓(xùn)會(huì)上強(qiáng)調(diào)，接下來(lái)兩周要迅速發(fā)起一場(chǎng)由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要“戰(zhàn)役”，社區(qū)醫(yī)院在降低老人等高風(fēng)險(xiǎn)人群的新冠重癥率、死亡率方面要發(fā)揮重要作用。

張文宏說(shuō)，此前許多社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有使用正確的救治方案，一定程度上導(dǎo)致病人病情加重涌向二三級(jí)醫(yī)院。當(dāng)前二三級(jí)醫(yī)院床位已經(jīng)非常緊張，部分醫(yī)院的外科、皮膚科的病房都已用來(lái)收治新冠病人，但床位周轉(zhuǎn)率低，已經(jīng)處于一個(gè)危險(xiǎn)的臨界點(diǎn)。

他建議，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)充分利用“黃金72小時(shí)”，使用氧療、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)治療“4步法”，控制住高風(fēng)險(xiǎn)人群的病情。

對(duì)于抗病毒藥物，張文宏說(shuō)不管?chē)?guó)產(chǎn)進(jìn)口，只要能挽救生命都應(yīng)該使用。據(jù)了解，自1月3日以來(lái)，國(guó)產(chǎn)新冠口服藥阿茲夫定已覆蓋上海二、三級(jí)醫(yī)院115家，已準(zhǔn)入社區(qū)醫(yī)院113家。在閔行區(qū)，全區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已配備輝瑞新冠口服藥Paxlovid。

以下內(nèi)容根據(jù)培訓(xùn)錄音整理，有刪節(jié)，未經(jīng)本人審核：

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)守住“黃金72小時(shí)”

估計(jì)這兩天日子很難過(guò)，因?yàn)椴∪藭?huì)涌向三級(jí)二級(jí)醫(yī)院。上級(jí)醫(yī)院的床位現(xiàn)在已經(jīng)非常緊張，像我們?nèi)A山醫(yī)院跟閔行有關(guān)系的華山西院，100張床位全部是我們科里主治醫(yī)生過(guò)去，分三組在領(lǐng)導(dǎo)，下面全是平時(shí)很牛的神經(jīng)科醫(yī)生，他們?cè)谙旅娈?dāng)住院醫(yī)生。

病人急劇增多的是最近兩個(gè)星期，有的醫(yī)院病人已經(jīng)進(jìn)不去了，當(dāng)收不進(jìn)去的時(shí)候大家就等死。現(xiàn)在二級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)到今天下午為止，可能到了頭頸這個(gè)位置，病人如果再增加，就會(huì)到鼻子這個(gè)位置，我們醫(yī)院透氣很困難，最終就是病人透氣很困難。

為什么透氣困難？因?yàn)槲覀兦懊娴闹委煼桨溉绻皇亲顑?yōu)化的治療方案，病人緩解的概率很低，治療期間也是不斷加重的過(guò)程，住院床位周轉(zhuǎn)一定是慢的。比如80多歲呼吸出現(xiàn)困難的病人，在社區(qū)治療時(shí)大多數(shù)他的肺炎是加重的，最終要到二三級(jí)醫(yī)院急診間吊水，排五六個(gè)小時(shí)，吊上水回去以后繼續(xù)加重，最終托人找一個(gè)住院床位，也不一定治得好，基本上是這樣一個(gè)流程。

現(xiàn)在病房周轉(zhuǎn)的可能性就是病人死掉，因?yàn)榍懊娌荒芙o予有效的治療方案，到最終的結(jié)果就是死掉才騰出床位，送病人進(jìn)去繼續(xù)死掉。

我感覺(jué)到大家沒(méi)有用正確的救治方案，該活的病人沒(méi)活下來(lái)。所以我現(xiàn)在的要求就是在這兩個(gè)星期里面，我們要迅速斷然決然地發(fā)起一場(chǎng)由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要戰(zhàn)役。今天很多社區(qū)醫(yī)院的院長(zhǎng)和技術(shù)骨干在這里，今年也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最關(guān)鍵的一戰(zhàn)，通過(guò)這個(gè)戰(zhàn)役，我們要疏解奧密克戎對(duì)大量老人的攻擊，降低死亡率。

接下來(lái)死亡的高峰已經(jīng)來(lái)了，大家要到你這里開(kāi)死亡證明。同志們，能不能不開(kāi)死亡證明啊？能不能不要死人？只要這一步做到了，我們就奠定了社區(qū)衛(wèi)生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出來(lái)的，不是求出來(lái)的。

只吊抗生素是無(wú)效的治療方案

現(xiàn)在大多數(shù)的治療方案，無(wú)論是區(qū)級(jí)中心醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，大家最喜歡給重癥病人吊水。我馬上就問(wèn)你，水里你放了些什么東西呢？很多人會(huì)告訴我放的是抗生素。我問(wèn)大家一個(gè)非常扎心的問(wèn)題，一個(gè)病毒性疾病在治療初期也沒(méi)有合并細(xì)菌感染，但我們采用的是以抗菌治療為主的方案，你想干什么？你希望他的疾病取得神奇般的改善，這個(gè)病毒就變成細(xì)菌了？那名字得改掉，叫做新冠病毒引起的細(xì)菌感染。你認(rèn)為這樣的治療會(huì)奏效嗎？

為什么會(huì)啟用這樣的治療？是因?yàn)榇蠹抑笆掷锊](méi)有有效的藥。

社區(qū)醫(yī)院手里的病人，一開(kāi)始是輕的，你會(huì)給他開(kāi)什么藥？我很清楚，你們也是治療4步法：第一退燒藥，第二抗生素，第三咳嗽藥水，第四中藥。你們自己覺(jué)得四步法都給病人做了，但是我告訴你，大概率你在消耗病人最寶貴的黃金72小時(shí)。

最近找我的人很多，兩撥人，一撥是已經(jīng)比較嚴(yán)重了，到醫(yī)院里找不到床位。另一撥是正好認(rèn)識(shí)我的人，他們的父母八九十歲，感染新冠了需要治療。我就把解決問(wèn)題的方案給大家講一講。

第一撥人，情況危急的。昨天晚上一個(gè)人打我電話說(shuō)能不能幫解決一張床位，他父親氧飽和度在家里測(cè)出來(lái)90都不到，很危險(xiǎn)，如果再不進(jìn)行有效的治療會(huì)死掉的。到一家三甲醫(yī)院急診間，醫(yī)生說(shuō)應(yīng)該住院，但是沒(méi)有床位，有兩種選擇，第一種選擇你自己找有床位的醫(yī)院，如果你自己找不到，那就在急診間吊水，病人一聽(tīng)靠譜。

我就問(wèn)他吊的什么水，他發(fā)過(guò)來(lái)一看，一瓶鹽水加抗菌藥物，再加退熱劑（對(duì)乙酰氨基酚）。我馬上就把處理方式發(fā)到他們醫(yī)院的感染科主任，我說(shuō)你能不能幫我一起看看這個(gè)處理有什么問(wèn)題？他說(shuō)對(duì)于呼吸衰竭，這個(gè)處理有問(wèn)題，一個(gè)新冠病毒引起的病毒性肺炎，竟然給他吊抗生素。我們可預(yù)見(jiàn)，病人晚上如果待在急診間吸氧，到明天估計(jì)不會(huì)馬上有問(wèn)題，但是如果晚上回去，他的低氧血癥可能是糾正不掉的，因?yàn)橹委煼桨覆皇轻槍?duì)新冠病毒本身，這樣的治療是無(wú)效的。

醫(yī)院一次又一次的延續(xù)著這樣無(wú)效的治療，病人會(huì)由輕度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭，到收到病房，如果再不能給予有效的治療，最后就插管，問(wèn)要不要插管，很多病人就猶豫了，90歲了插不插呢，那就不插了。大家想象，我們?nèi)绻唤o予有效的治療方案，就是這樣一個(gè)結(jié)局。

我之前經(jīng)常看到有些醫(yī)院吊抗生素的治療方案，他們說(shuō)有些病人也治好了，這些被你治好的病人都是他自己命大，不是你治好的，因?yàn)槟憬o他的藥物是無(wú)效的。

抗病毒藥物+激素是“單刃劍”

第二撥找到我的人，是剛感染新冠的高齡老人，找我的時(shí)候在72小時(shí)內(nèi)，這些就是你看到的病人，因?yàn)槟闶堑谝痪€。昨天同時(shí)有兩個(gè)這樣病人的子女給我微信問(wèn)怎么辦，我采取的就是我給大家培訓(xùn)講的，一是抗病毒藥物，對(duì)于血氧飽和度在93以上的病人，第一要爭(zhēng)取用現(xiàn)在全世界最好的小分子新冠藥，不管?chē)?guó)產(chǎn)進(jìn)口的，只要能救中國(guó)人民的，能讓老人不死的我都要，抗病毒藥現(xiàn)在只有社區(qū)有。

第二天如果有點(diǎn)加重，血氧飽和度下降，他就是肺里開(kāi)始出問(wèn)題了，血氧飽和度原來(lái)是95、96，現(xiàn)在變成93、94的，肺里一定有病灶，CT都不用拍了。這種病人出現(xiàn)疾病進(jìn)展，接下來(lái)的治療就很重要了，除了看抗病毒藥物之外的一個(gè)非常重要的藥物，就是激素。

很多人會(huì)出現(xiàn)疑問(wèn)，病毒感染怎么可以用激素呢，用了激素后免疫力低下了，但細(xì)菌病毒怎么控制得住？我今天告訴大家，絕大多數(shù)病毒性感染，絕大多數(shù)細(xì)菌性感染，都是不能用激素的，你們講的非常對(duì)，因?yàn)樗械慕炭茣?shū)都是告訴你是不能用激素的。但是新冠病毒在你們學(xué)教科書(shū)的時(shí)候它還沒(méi)有出來(lái)，新冠病毒是現(xiàn)在為止唯一高危人群在輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的過(guò)程中顯示用激素明確奏效的病毒性感染，在全世界完成了大規(guī)模的臨床研究，認(rèn)為激素是肯定有效的藥物。

以前我不想過(guò)來(lái)給你們培訓(xùn)，因?yàn)楹茈y培訓(xùn)，當(dāng)手里沒(méi)有抗病毒藥物的時(shí)候，我讓老年人啟動(dòng)了激素治療，我就啟動(dòng)了雙刃劍，激素永遠(yuǎn)是雙刃劍，但是今天我手里有抗病毒藥物的時(shí)候，雙刃劍就變成單刃劍了，只斬病毒不斬自己。抗病毒治療再加激素治療，72小時(shí)內(nèi)大多數(shù)病人都是緩解的。

用上抗病毒藥物后，如果老人不吃東西了，激素就可以早點(diǎn)上，血氧飽和度比較好的，你上2片，飽和度差的上4片，再不好可以上6片。2片4片能有什么不良反應(yīng)？你們都是知道的，風(fēng)濕性疾病他們都是每天20片，一吃就是半年，你也沒(méi)有看到人家要死要活的，現(xiàn)在就吃兩三天，有什么副作用？你說(shuō)血糖會(huì)高的，兩三天血糖升高了又怎么樣？如果糖尿病的該用胰島素，你檢測(cè)一下血糖，用胰島素再把它控制一下。如果原來(lái)吃口服降糖藥的，飯后再加一頓就是了。

所以拜托大家，我們社區(qū)72小時(shí)黃金時(shí)間一定要把抗病毒藥用起來(lái)，再加激素。如果把血氧飽和度 93以上病人都扔到區(qū)中心醫(yī)院急診間去吊水，毫無(wú)意義，全世界最堵的地方就是他那里，人山人海，是整個(gè)閔行區(qū)病毒載量最高的地方。

輕癥病人不需要太多補(bǔ)液，開(kāi)到100毫升5毫克地塞米松，吊好了去吸氧，然后再坐一個(gè)小時(shí)，體溫就開(kāi)始退了，氧和度開(kāi)始改善了，晚上回去開(kāi)始有胃口了。可以吃菜粥，菜里有維生素，要放點(diǎn)鹽補(bǔ)充鹽分，再給他燉蛋，蛋白質(zhì)也有了。如果消化還好，再放點(diǎn)肉糜，就更好了。第二天在社區(qū)醫(yī)院，就吃小分子藥物，把靜脈的地塞米松改成口服的地塞米松，血氧飽和度很好的0.75毫克2-3片就可以了，如果重一點(diǎn)的4片，3天就改善了，然后改為2片，再過(guò)兩三天很好改為1片，再兩三天就結(jié)束了。

所以我們社區(qū)醫(yī)院這一次戰(zhàn)爭(zhēng)的方法是什么？也是4步法：氧療、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用，再加一個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療。

需重點(diǎn)關(guān)注養(yǎng)老院

接下來(lái)這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，將是由各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及養(yǎng)老院護(hù)理員一起發(fā)起。養(yǎng)老護(hù)理員是跟大家對(duì)接的，我們不單單要承接社區(qū)的病人，還要覆蓋養(yǎng)老院。

今天我跟馬主任講，能不能告訴我，這兩天在你們閔行區(qū)死亡率最高的幾個(gè)養(yǎng)老院，他說(shuō)有些養(yǎng)老院住的老人年齡太大，死亡率就高。我同意的，年齡大死亡率高，那誰(shuí)都要死的，我也要死的，但是能不能我們不要大家集中在一起死，我們又從來(lái)沒(méi)有山盟海誓，沒(méi)有說(shuō)“不求同日生、求同年同日死”。

我的意思是這段時(shí)間死亡率排名比較前面的養(yǎng)老院，能不能邀請(qǐng)社區(qū)派人去負(fù)責(zé)。把下面養(yǎng)老院工作做好了，他就不會(huì)到你第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院去了。社區(qū)服務(wù)中心的1個(gè)專(zhuān)家去對(duì)接，選1個(gè)死亡排名最高的養(yǎng)老院先去看一看，開(kāi)個(gè)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，把好的治療方案通過(guò)你們的手落實(shí)下去，把所有病人在72小時(shí)內(nèi)穩(wěn)住。