經濟觀察報 記者 姜鑫 盡管不能清晰地表達自己的心情，但每當護理員小黃上門的日子，張正（化名）的嘴角總會露出笑容。

張正臥病在床已有十年時間，他的老伴陳阿姨年近60歲，老兩口住在湘潭市雨湖區(qū)韶山路附近的一處老街區(qū)。

他們與小黃的結緣，得益于湘潭市正在探索的長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）。正是在小黃的協助照顧下，張正實現了渴望的“洗澡”，告別了褥瘡的困擾。

位于湖南省中部的湘潭市，距離長沙僅80公里。這座擁有270萬人口的城市有著顯著的特色——老齡化程度較高，不但人均壽命高于省平均年齡，而且60歲以上人口占比達到了21.93%。

2020年9月，湘潭市被列為國家級長期護理保險擴大試點城市，成為自2016年長護險試點啟動以來49個試點城市中的一員。長護險運行兩年以來，湘潭市累計受理失能評估申請2965人，享受待遇2269人，張正就是其中享受長護險待遇的一位。

將視角移至全國，第七次全國人口普查數據顯示，中國60歲及以上老年人口2.64億，占總人口的18.6%，其中65歲及以上老年人口1.9億，占比13.50%。65歲是老年人面臨失能風險的重要轉折點，隨著年齡增長的身體機能和認知能力的退化，失能風險加劇。

為應對人口老齡化帶來的老年護理保障問題，發(fā)達國家陸續(xù)建立護理保險制度，以化解長期護理負擔風險。如此情形下，中國如何加快推進長護險制度建設顯得尤為迫切。

失能困擾

陳阿姨形影不離守護在老伴身邊，已經有十年時間。

2013年正月初二，全家沉浸在過年的喜慶氣氛之中，不幸卻突然降臨。

張正在室外放鞭炮時突然倒地，陳阿姨和女兒緊急將其送至醫(yī)院后，檢查結果是突發(fā)腦干出血。出院后，張正失去了行動能力，生活不能自理。張正突然臥病在床，失去了工作收入，同時也把陳阿姨“栓”在了家里。

一人失能，全家失衡。突發(fā)的一切打亂了一家人的生活節(jié)奏，也給這個并不富裕的三口之家?guī)沓林卮驌簟?/p>

談及過往，陳阿姨有些哽咽，“一直沒有離開過他，就連雙方父母去世，也是打車將老伴‘拉’到鄉(xiāng)下后才安葬了老人。”

雖然陳阿姨全職在家照護，但是張正長期臥床，深受褥瘡困擾。這種情況直到2022年才有所好轉。

2020年9月，湘潭市被批準為國家長期護理保險制度試點城市，也是湖南省唯一試點城市。2022年1月，符合重度失能標準的張正在參保后開始享受長護險支付待遇。自此，陳阿姨家里也迎來了常客——工作于福壽康健康養(yǎng)老服務公司的護理員小黃。

據陳阿姨介紹，小黃每周四次（每月不超過16次）到家里給老伴做護理服務，每次服務1.5個小時。“她比較專業(yè)，不但能經常幫老張擦洗身體，還能在服務時和他聊天，排解他難以出門的寂寞，這一年多以來，老伴的精神勁頭好了許多，屋里的異味也沒有了。”陳阿姨說，更重要的是自己學到了不少護理技巧，以前挪動老伴很費勁，現在學習了一些專業(yè)動作后也能推老伴出去曬太陽了。

難言的需求

和陳阿姨年紀相仿的向立輝也是長護險制度的受益者。

向立輝是一名護理員，工作于湖南佳護康養(yǎng)老服務有限公司（以下簡稱“佳護康”）。這家公司成立于2020年12月，是專門服務于長護險待遇享受群體的上門服務機構。

從事護理工作，向立輝每月有5000多元的收入，這在湘潭已經是不錯的收入水平。目前，向立輝服務了十余位老人。

在湘潭市長護險服務項目清單中的48項服務中，洗澡幾乎是最受歡迎的一項，陳阿姨對此深有感觸。

對于失去自理能力的患者而言，與疾病伴隨而來的還有大小便失禁這樣的窘況，很多時候老人家支支吾吾，盡管房間里常做清潔，也遮不住氣味。

向立輝在工作中發(fā)現，許多患者會因為難以啟齒和害怕花錢，即使身體感到了不適，也不會直接向子女直接表達“想洗澡”的需求，在她服務的顧客里甚至有人幾年都沒有洗過澡。

量體溫、測血壓，有人蓄水、澆水，搓澡、洗頭、陪老人聊天是上門助浴必要的過程，向立輝最喜歡的是陪老人聊天。

在第一次上門助浴前，她都會提前了解患者的身體狀況，等到正式洗澡的時候，迎合患者的興趣，聊聊與患者相關的話題，能夠讓對方更加放松和愉悅。也正是這種準備，使得不少久居病床的老人有了心靈的慰藉。

在每次提供的1.5小時服務中，佳護康會在顧客端收取15元的費用，這占單次服務費75元的20%，其余80%由長護險基金支付。除了洗澡、洗頭、剪指甲等25項生活照護外，湘潭市長護險還提供包括15項醫(yī)療護理和8項康復訓練。

向立輝發(fā)現，對于失能家庭來說，她每個月16次的上門服務解決了不少問題。但對于不在長護險試點范圍內的家庭，在花費人力全職照料或請保姆的情況下，很少人愿意支付千余元來享受這些服務。

湘潭探索

據湘潭市醫(yī)療保障事務中心副主任李好介紹，湘潭市于2021年2月22日開始首次長護險評估工作，截至目前，累計受理失能評估申請2965人，享受待遇2269人，基金支出2100余萬元。

2016年6月，人力資源和社會保障部明確提出上海、蘇州、承德、長春等15個長期護理保險試點，并發(fā)布試點工作的原則性要求，將其以社會保險的形式引入社會保障體系。2020年9月，國家醫(yī)療保障局和財政部聯合發(fā)布擴大試點城市范圍的名單，在第一批試點城市的基礎上，新增了北京、天津、福州、昆明等14個試點，湘潭市在第二批試點城市名單中。

在全國長護險試點地區(qū)中，上海、寧波、蘇州以醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為唯一的基金來源，其余城市則體現出多元化籌資的特點。其中采用最多的是醫(yī)保統(tǒng)籌基金結合個人繳費和財政補助的籌資組合形式，也有部分試點地區(qū)采用的是醫(yī)保統(tǒng)籌基金結合個人繳費的渠道。

湘潭市在兩年實踐中形成了自己的特色，例如該市在評估時最先采用國家標準，在籌資時采用按比例籌資形式等等。

據湘潭市醫(yī)保局局長馬金輝介紹，湘潭市長期護理保險基金按年度籌集，以單位和個人繳費為主，政府補助和社會互助相結合的多渠道籌資方式。單位和個人繳費原則上按同比例分擔。

如果是在職職工，長護險個人繳費部分，以本人上年度工資收入為基數，按0.12%的費率繳納。退休人員、靈活就業(yè)人員，則分別以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額和上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數，由個人按0.24%的費率繳納。

陳阿姨就是通過自己繳費的方式參保了長護險。

據了解，目前湘潭市長護險的參保對象主要為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，主要包括用人單位在職職工、退休人員、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。目前，全國各地試點城市中，大部分參保對象都是以城鎮(zhèn)職工為主，但成都、上饒、廣州、南通、呼和浩特、北京市石景山區(qū)等地目前已經擴展至城鄉(xiāng)居民。

據李好介紹，在啟動之初，湘潭市失能評估標準為巴氏量表。2021年8月國家失能等級評定標準出臺，湘潭市立即組織評估員、評估專家相關人員進行學習培訓，及時將地方標準向國家標準平穩(wěn)過渡，率先使用國家失能評估標準。

在給付方式上，長期護理保險基金支付范圍的護理費用不設起付標準，實行限額支付。給付分四種情況進行：二級及以上醫(yī)療機構其限額為100元/人/天，一級及以下醫(yī)療機構其限額為80元/人/天，由長期護理保險基金支付70%，個人支付30%。入住定點養(yǎng)老機構的失能人員，為50元/人/天，報銷比例與定點醫(yī)療機構一致。選擇機構上門護理的，限額為75元/人/次，由長期護理保險基金支付80%，個人支付20%。

陳阿姨的老伴享受的則是機構上門護理的方式，長護險基金按月將給付費用支付給護理機構，陳阿姨只需出自費部分即可。

在湘潭市第六人民醫(yī)院（六頤苑康養(yǎng)），記者了解到，在其住院部住院的老人，每月床位、護理、餐費等多項花費需要四五千元，長護險支付70%后，個人每月需花費2500元左右。

如何照亮更多人

自湘潭市試點開展以來，全市共有定點護理服務機構50家，其中醫(yī)療機構7家，養(yǎng)老機構24家，上門機構19家（含多重服務資質6家機構）。向立輝所在的佳護康則屬于第三類。

對于享受長護險待遇的2269人來說，上述服務機構是充足的。不過對于護理機構服務者來說，客戶資源是有限的，部分護理機構甚至采取降低自費部分收費的方式來開拓客戶。

湘潭市統(tǒng)計局數據顯示，截至2021年末，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險參保人數66.1萬人，其中在職職工41.1萬人，離退休人員25.0萬人。城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險參保人數121.9萬人。基本醫(yī)療保險參保人數271.9萬人，其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數220.1萬人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數51.8萬人。這也意味著，未來有更多的人群需要納入到長護險保障范圍中來。

其實，由于農村地區(qū)的人均收入相對較低，且勞動強度大、醫(yī)療條件和保養(yǎng)意識都相對薄弱，加上老齡化城鄉(xiāng)倒置的問題，農村地區(qū)應更需要長護險來應對失能風險。如何盡快有序地將農村居民納入參保范圍之內，是當前長護險制度亟待解決的一個問題。

湘潭市已經開始進行探索。在采訪中，湘潭市待遇保障和醫(yī)藥服務管理科負責人何衛(wèi)龍表示，“我們會在下一輪實施細則方案中進行優(yōu)化，對于退休人員的繳費比例有下調的打算。另外，還將考慮探索長護險參保擴面——將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入長護險保障范圍。”

但在擴容過程中，籌資是擺在試點地區(qū)面前的第一道難題。湘潭市醫(yī)保局黨組書記周復明坦言，現在城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險的籌資模式是財政補貼占70%左右，2023年湖南收費標準是350元每人，補貼（比例）還沒定，個人繳費部分今年可能會適當上漲，部分居民意見比較大，長護險在城鄉(xiāng)居民間推開，也需要個人繳納部分費用，試點城市推行難度也比較大，目前財政比較困難，需要多方協調來推進這件事的進展。“也有人擔心，我國長期護理保險試點缺乏獨立的籌資渠道，對醫(yī)保基金依賴嚴重，導致籌資環(huán)節(jié)缺乏可持續(xù)性，但目前來看，似乎沒有更好的辦法來解決這一問題。”一位壽險公司公共事務部負責人表示，目前可以參考國外分層的籌資機制，例如依據不同的年齡群體采取不一樣的籌資標準、對于不同收入等級群體中梯度籌資。

面對洶涌而來的老齡化社會，失能的照護只是其中的一部分，但也是不可或缺的一環(huán)。長護險作為重要的解決手段之一，需要以更大的力度和更加健全的頂層設計來推動其進一步發(fā)展。

全國政協委員、對外經濟貿易大學國家對外開放研究院研究員孫潔就在其今年兩會的提案中表示，促進養(yǎng)老護理體系與經濟社會的協調發(fā)展，需從國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決關系老年人護理的重大和長遠問題。

孫潔建議，可以參考日本、德國將長期護理保險納入社會保障制度框架，相關政府部門盡快研究出臺相關制度規(guī)范，明確長期護理保險制度定位與發(fā)展方向；還應建立全國統(tǒng)一的等級評定和需求評估標準，管理規(guī)范，逐步完善多渠道籌資機制，擴大保障范圍，保證其可持續(xù)發(fā)展；同時，鼓勵商業(yè)保險公司創(chuàng)新參與養(yǎng)老護理產業(yè)鏈條建設，逐步提高商業(yè)保險服務老年護理問題的能力，滿足老齡化現象帶來的長期護理保險需求。