經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 田進(jìn) 作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副主任醫(yī)師，楊藝十余年來從事昏迷促醒手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控治療，以及網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)臨床研究。從醫(yī)多年期間，她見證了眾多慢性意識(shí)障礙（俗稱：植物人）患者的悲歡離合。

她說，植物人其實(shí)是一個(gè)比較邊緣的醫(yī)療群體。在醫(yī)院主流的治療體系中，并沒有把植物人作為主要的看病對(duì)象。面對(duì)植物人長(zhǎng)期又高昂的花費(fèi)，很多經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭，只能砸鍋賣鐵或通過社會(huì)籌款、捐款來維持治療。患者家屬的看護(hù)強(qiáng)度，精神和經(jīng)濟(jì)壓力是正常人難以想象的。

即使經(jīng)歷漫長(zhǎng)的煎熬，幾乎每一個(gè)患者家屬都會(huì)問出那句“還能醒來嗎”？面對(duì)這樣的提問，楊藝總是難以給出一個(gè)“合情合理”的準(zhǔn)確答案。

在植物人促醒方面，楊藝所在的團(tuán)隊(duì)一直走在國(guó)際國(guó)內(nèi)前沿。例如，作為國(guó)內(nèi)較早開展腦深部電刺激（DBS）治療意識(shí)障礙的團(tuán)隊(duì)，楊藝回顧性地分析了在2011年7月到2021年12月期間收治的慢性意識(shí)障礙患者。研究數(shù)據(jù)顯示，DBS調(diào)控治療組半年有效率13.5%，一年有效率32.4%；對(duì)照組半年有效率3.0%，一年有效率4.3%。說明神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療還是明顯的加速和改善了植物人的促醒。

在這樣的背景下，哪些植物人患者應(yīng)該尋求這樣的治療？究竟有多大的概率能醒來？治療需要面對(duì)多大的支出？護(hù)理康復(fù)需要在哪些方面額外注意？植物人所在的家庭應(yīng)該如何面對(duì)這樣的困境？

針對(duì)以上問題，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)近期專訪了楊藝，她同時(shí)擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)損傷與修復(fù)分會(huì)腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)組副主委、中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委、中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)與意識(shí)障礙分會(huì)委員等職位，入選了腦計(jì)劃青年科學(xué)家項(xiàng)目，北京市科技新星計(jì)劃等，曾獲中國(guó)人民解放軍個(gè)人三等功，全國(guó)巾幗建功標(biāo)兵等榮譽(yù)稱號(hào)。

|對(duì)話|

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：日常哪些疾病、因素最容易導(dǎo)致植物人？

楊藝：植物人是俗稱，醫(yī)學(xué)里稱之為慢性意識(shí)障礙，主要指重型腦損傷人群，包括外傷、腦出血、腦梗塞、缺血缺氧性腦病等造成昏迷超過28天以上的患者。這類患者，人一般都能自主睜眼，有比較清楚的睡眠-清醒周期，但對(duì)自身和外界環(huán)境沒有反應(yīng)或反應(yīng)很差。

目前，造成慢性意識(shí)障礙主要有三大類因素。

第一大類是腦卒中。隨著年齡增長(zhǎng)、血管條件變差、血壓過高等因素容易突發(fā)腦卒中。如果出血量大，或腦梗面積大導(dǎo)致腦疝，就容易造成植物狀態(tài)；第二類是外傷導(dǎo)致。因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展，遭遇頭部摔傷、車禍外傷等患者，很大程度上生命能夠挽救，但若頭部損傷太嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失狀態(tài)；第三類是缺血缺氧性腦病。大部分是由于呼吸心跳驟停，少部分是由于窒息或者一氧化碳中毒等原因。這一類病因占的比例較少，但治療起來難度也比較大。

從預(yù)防角度來看，后兩類可預(yù)防性比較低。針對(duì)卒中造成的腦損傷，更多只能從預(yù)防原發(fā)病的發(fā)生出發(fā)，如高血壓、高血脂、血管畸形等。即使原發(fā)病發(fā)作導(dǎo)致腦卒中，大部分患者只會(huì)造成中度或輕度腦損傷，不會(huì)導(dǎo)致植物狀態(tài)。當(dāng)然，損傷程度也與發(fā)病后搶救的時(shí)間、治療措施、腦保護(hù)手段等有關(guān)。

國(guó)際的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，意識(shí)障礙發(fā)病率是（0.2-6.1）/10萬，真實(shí)的發(fā)病率估計(jì)在國(guó)內(nèi)更高，這也意味著，每年國(guó)內(nèi)約產(chǎn)生近10萬-15萬慢性意識(shí)障礙患者。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：針對(duì)慢性意識(shí)障礙群體，目前國(guó)內(nèi)有哪些方法去治療和促醒？

楊藝：在國(guó)內(nèi)，經(jīng)過十多年的知識(shí)體系的推廣以及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)植物人的系統(tǒng)性治療認(rèn)知還是比較清楚的。慢性意識(shí)障礙患者的治療主要分成三個(gè)層次。

第一層次是意識(shí)障礙患者生存的基本面，就是基礎(chǔ)護(hù)理。植物人患者需要通過鼻飼來進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)要預(yù)防肺炎、褥瘡、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥，維持患者身體的正常功能。這樣患者才能有基本生命功能和基本生活質(zhì)量的存活下去，這是一切促醒治療的基礎(chǔ)。

第二個(gè)層次是神經(jīng)系統(tǒng)及全身功能的康復(fù)。康復(fù)是一個(gè)更整體、更綜合的治療，能幫助大腦跟軀體或周圍的環(huán)境（聲光電磁熱等感覺）建立聯(lián)系，讓患者主動(dòng)或被動(dòng)的產(chǎn)生神經(jīng)反饋和輸出，從而幫助患者醒過來。但不同級(jí)別和專業(yè)傾向的醫(yī)院，能做到的康復(fù)項(xiàng)目不盡相同，包括視聽觸嗅感官刺激、肢體按摩、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、生物電刺激等等，都能給患者帶來中樞神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)。

第三個(gè)層次是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控治療，目的就是讓植物人醒來。此處又分為無創(chuàng)治療和植入性手術(shù)治療。無創(chuàng)治療比較溫和。包括高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、直流電刺激。原理是給患者提供更豐富的皮層及外周神經(jīng)興奮，增加皮層-皮層之間的連接和信息通訊，幫助患者促醒。植入性治療則需要做手術(shù)，目前主要有腦深部電刺激（DBS）、脊髓電刺激（SCS）、迷走神經(jīng)刺激（VNS）三大類治療。原理是把電極通過手術(shù)直接作用于子丘腦、脊髓、迷走神經(jīng)，通過刺激神經(jīng)環(huán)路的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，啟動(dòng)神經(jīng)環(huán)路，達(dá)到促醒的目的。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：第三個(gè)層次針對(duì)腦部的治療，有多大概率能讓植物人醒過來？

楊藝：一些慢性意識(shí)障礙患者在一段時(shí)間后可能自己醒來，是因?yàn)榇竽X損傷后，主要的神經(jīng)環(huán)路和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)沒有損害，只是一部分神經(jīng)細(xì)胞不工作，但保留有接收信息和加工信息的功能，神經(jīng)環(huán)路的孤島之間缺少興奮性連接。當(dāng)刺激強(qiáng)到一定程度，可以加速神經(jīng)細(xì)胞之間的信息通訊，從而使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)逐漸恢復(fù)工作，患者就能醒過來。

理論上，植入性神經(jīng)調(diào)控治療能夠更快地作用在神經(jīng)細(xì)胞，提高興奮性，啟動(dòng)殘余意識(shí)的網(wǎng)絡(luò)，讓它更快、更早地恢復(fù)工作，這樣患者也能更早醒來。但短期植入治療大概在2-3萬元左右，長(zhǎng)期植入性治療的費(fèi)用在10萬-20萬元不等，并不是適用于所有植物人群體。

針對(duì)目前最受關(guān)注的植入性神經(jīng)調(diào)控治療，經(jīng)過各種評(píng)估、篩選（包括查結(jié)構(gòu)、功能、反應(yīng)性以及網(wǎng)絡(luò)連接等），只有約30%的慢性意識(shí)障礙患者適合這種手術(shù)。即便是篩選合適的患者，手術(shù)后真正的促醒率大概也只有不到40%。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：你提到第二個(gè)層次康復(fù)治療讓患者醒來需要較長(zhǎng)時(shí)間，有準(zhǔn)確的時(shí)間線嗎？

楊藝：首先，第一層基礎(chǔ)護(hù)理是保證植物人生活質(zhì)量和生存周期的最基礎(chǔ)條件，如果得不到很好地護(hù)理看護(hù)，植物人可能很快就會(huì)因營(yíng)養(yǎng)不良或各種各樣的并發(fā)癥去世，這是最后的那一條線。而基本的護(hù)理和看護(hù)是一個(gè)很龐大的工程，即便有護(hù)工幫助，患者家屬的看護(hù)強(qiáng)度也是正常人難以想象的。

其次，一些慢性意識(shí)障礙患者，本身就具有恢復(fù)的潛力，而且保有殘余意識(shí)，只是連接和神經(jīng)興奮性變差，那么通過自下而上、自上而下的康復(fù)治療訓(xùn)練，就有讓他們醒來的機(jī)會(huì)。理論上來說，何時(shí)能醒來沒有準(zhǔn)確的時(shí)間點(diǎn)，醒和不醒只取決于患者大腦保留殘余意識(shí)的程度，如果“電路板”大部分保存完好，不管多久，都有醒來的可能性。世界范圍，有不少昏迷超過十年后再次醒過來的植物人案例。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：患者“電路板”損壞程度一開始就能判別嗎，這是否與醒來的概率緊密相連？

楊藝：我們團(tuán)隊(duì)的殘余意識(shí)客觀評(píng)估體系已經(jīng)非常完備，國(guó)外也有針對(duì)意識(shí)損害程度的系統(tǒng)性評(píng)估的臨床研究。我們?cè)趪?guó)內(nèi)較早用各種方法開展評(píng)估，包括功能性磁共振、靜息態(tài)腦電、誘發(fā)電位等檢測(cè)方式。對(duì)于一些復(fù)雜病情的慢性意識(shí)障礙患者，還可以采用PET葡萄糖代謝顯像。這些方式都可以幫助評(píng)估度患者的殘余意識(shí)保留程度，以及腦網(wǎng)絡(luò)的連接情況。

也可以據(jù)此來評(píng)估患者未來可能醒來的概率。但現(xiàn)在預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率還有限，準(zhǔn)確率約80%。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，通過客觀指標(biāo)的系統(tǒng)性綜合評(píng)價(jià)，大概率能夠提前預(yù)知慢性意識(shí)障礙患者未來能不能醒、能醒到什么程度。

醒來后，確實(shí)有一部分患者能夠回歸家庭，但能夠恢復(fù)到自理的患者比例不超過10%。或多或少會(huì)留下一些后遺癥，比如智力程度受影響、語言能力受影響（控制語言區(qū)域的腦部損傷）、運(yùn)動(dòng)能力受影響（運(yùn)動(dòng)皮層損傷）等。完全像正常人一樣回歸工作生活的案例存在，但并不像電視劇能完全回到以前一樣。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：針對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的康復(fù)治療，每年需要的花費(fèi)有多大？

楊藝：從發(fā)病當(dāng)時(shí)的搶救手術(shù)開始算起，很難判斷患者需要的手術(shù)花費(fèi)，因?yàn)槊總€(gè)人的情況和環(huán)境不一樣。

手術(shù)結(jié)束，從進(jìn)入昏迷狀態(tài)開始算，ICU每天的花費(fèi)至少在5000元以上；如果一個(gè)月后轉(zhuǎn)入普通病房，進(jìn)入穩(wěn)定的慢性意識(shí)障礙狀態(tài)，不做任何復(fù)雜治療，只是在醫(yī)院進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和治療，花費(fèi)在3萬-10萬元/月不等。這是必須的基礎(chǔ)花費(fèi)，如果再加修補(bǔ)、促醒治療等增效的手術(shù)，一般手術(shù)負(fù)擔(dān)都在5萬元以上，復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)都在10萬元以上。這只是非常保守的估計(jì)。目前普遍來看，治療的強(qiáng)度和漫長(zhǎng)治療過程當(dāng)中的諸多選擇，很大程度由患者家庭的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：為什么會(huì)出現(xiàn)植物人在各大康復(fù)醫(yī)院來回周轉(zhuǎn)的問題？

楊藝：慢性意識(shí)障礙患者其實(shí)是一個(gè)比較邊緣化的醫(yī)療群體。在醫(yī)院主流的治療體系中，都沒有把植物人作為主要的看病對(duì)象。

首先，很多三甲醫(yī)院對(duì)于病床周轉(zhuǎn)率有指標(biāo)要求，但植物人的康復(fù)治療需要持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)馬上看到明顯的治療效果。因此從管理角度而言，他們是在占用醫(yī)療資源。所以患者家屬只能采取在不同醫(yī)院周轉(zhuǎn)的方法，可以嘗試不同的治療方案，也可以應(yīng)對(duì)相關(guān)政策。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：參照國(guó)際其他國(guó)家，在植物人長(zhǎng)期護(hù)理方面，國(guó)內(nèi)還需要在哪些方面發(fā)力？

楊藝：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，大家不斷追求更高的生存質(zhì)量。如果一個(gè)家庭因?yàn)橛兄参锶顺蓡T，其他家庭成員就不能夠過正常的生活，肯定不科學(xué)、不符合生命和家庭的大倫理。

別于國(guó)內(nèi)，個(gè)別歐洲國(guó)家有安樂死法——被證實(shí)處于植物狀態(tài)且沒有意識(shí)跡象的患者，經(jīng)過一系列嚴(yán)格程序后，可以實(shí)行撤除營(yíng)養(yǎng)支持的方法。從東方傳統(tǒng)觀念來看，還是比較殘忍，絕大部分家庭肯定不會(huì)輕易放棄，針對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的撤出治療在中國(guó)不適用。

在歐美一些國(guó)家，康復(fù)中心數(shù)量龐大。康復(fù)中心是獨(dú)立接收患者康養(yǎng)和康復(fù)治療的機(jī)構(gòu)，以維持生命體征、提高生活質(zhì)量，減少和預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)。康復(fù)中心很少給予過多的手術(shù)、藥物治療，主要提供營(yíng)養(yǎng)支持、提高身體機(jī)能、提高生活質(zhì)量，這一類中心在國(guó)內(nèi)還是很缺。

一個(gè)好的現(xiàn)象是，最近幾年國(guó)內(nèi)出現(xiàn)越來越多的小型康復(fù)醫(yī)院，并且一些康復(fù)機(jī)構(gòu)也能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，這類康復(fù)醫(yī)院對(duì)于植物人而言是更輕松的選擇。

還有一個(gè)解決渠道是，如果未來能有更多專業(yè)的護(hù)理看護(hù)人員，也能大大減輕家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)。專業(yè)護(hù)理人員在護(hù)理知識(shí)、護(hù)理效果、高效率操作上肯定好于普通人，這樣家庭成員也能無后顧之憂的回歸正常的社會(huì)工作。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在搶救的手術(shù)過程中，如果患者被判定大概率進(jìn)入植物狀態(tài)，患者家屬、醫(yī)院或患者的生前預(yù)囑能否選擇提前結(jié)束患者的生命？

楊藝：在挽救患者生命的關(guān)鍵時(shí)刻，醫(yī)生肯定會(huì)如實(shí)告訴患者家屬治療的方案和積極治療的結(jié)果，即便是最終會(huì)變成植物狀態(tài)。醫(yī)生首先是從技術(shù)層面全力救治，再次是對(duì)預(yù)后有專業(yè)的判斷，但不會(huì)有選擇的態(tài)度。在我們接觸到的患者家屬群體中，在那個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，很少有放棄的。

我個(gè)人認(rèn)為，在中國(guó)復(fù)雜深刻的醫(yī)患關(guān)系背景下，即使未來面臨植物狀態(tài)，是否繼續(xù)救治也可能很難受生前預(yù)囑的約束和限制。判斷是否繼續(xù)救治，從醫(yī)生的角度來說，目前還是由醫(yī)療制度決定，很難由患者生前主張來決定。選擇死后器官捐獻(xiàn)，或搶救時(shí)刻不做創(chuàng)傷性的處理，醫(yī)生可以遵照生前預(yù)囑以及家屬的意愿。