經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 姜鑫  作為一張保單的最后一站，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司喜歡在理賠上“做文章”。

7月份以來(lái)，陸續(xù)有多家保險(xiǎn)公司發(fā)布上半年理賠情況。截至7月25日，據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，已經(jīng)有30余家壽險(xiǎn)公司發(fā)布了2023年上半年理賠報(bào)告。

匯總數(shù)據(jù)來(lái)看，大部分披露理賠報(bào)告的公司，賠付金額和件數(shù)的數(shù)據(jù)都較去年有所提升；行業(yè)的獲賠率也保持在較高水平，部分大公司的這一數(shù)據(jù)高達(dá)99%以上。

在保險(xiǎn)行業(yè)的賠付中，車險(xiǎn)無(wú)疑是賠付率最高的險(xiǎn)種，健康險(xiǎn)次之，對(duì)于人身險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，大部分賠付也在健康險(xiǎn)領(lǐng)域。在具體險(xiǎn)種上看，醫(yī)療險(xiǎn)是賠付件數(shù)最大的部分；賠付額度上，重疾險(xiǎn)占據(jù)半壁江山甚至更多；但在保障全面性來(lái)看，重疾險(xiǎn)依然存在較大缺口，特別是不少消費(fèi)者更傾向于為孩子、老人投保而忽略了作為家庭支柱的自己。

除了整體賠付情況外，不少公司還披露了不同險(xiǎn)種的具體賠付高發(fā)病因等詳細(xì)情況，究竟哪些疾病為賠付重災(zāi)區(qū)，年齡和性別上有怎樣的分布特點(diǎn)，或許可以通過(guò)理賠半年報(bào)的梳理來(lái)一探究竟。

整體賠付率超98% 兩險(xiǎn)企日均賠付超1億元

理賠服務(wù)是兌現(xiàn)保險(xiǎn)承諾的最終體現(xiàn)，也是評(píng)判保險(xiǎn)公司自身實(shí)力以及運(yùn)營(yíng)能力的重要指標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，截至7月25日，已經(jīng)有中國(guó)人壽、平安人壽、中國(guó)太保、中國(guó)太平等30余家險(xiǎn)企披露了上半年理賠大體情況。披露渠道多為官方微信公眾號(hào)，涉及理賠金額、理賠數(shù)量、獲賠率、理賠支付周期等信息。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，僅有20家公司披露了理賠件數(shù)信息，理賠最多的是中國(guó)人壽，其在上半年賠付了1009萬(wàn)件，賠付件數(shù)最少的公司只有幾千件。理賠數(shù)量超過(guò)百萬(wàn)件的有中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老、人保壽險(xiǎn)等公司。

理賠額度是披露率最高的一項(xiàng)指標(biāo)，30余家公司累計(jì)賠付近千億元。中國(guó)人壽、平安人壽以及太保壽險(xiǎn)賠付額度位列前三位，分別為299.5億元、216億元以及110億元，新華保險(xiǎn)賠付80億元排在第四位，值得注意的是，中國(guó)人壽和平安人壽的日均賠付額度分別達(dá)到了1.65億元以及1.21億元。

值得注意的是，不少險(xiǎn)企的理賠件數(shù)和額度均較去年同期有所增長(zhǎng)。以中國(guó)人壽數(shù)據(jù)為例，該公司2023年上半年1009萬(wàn)件賠付件數(shù)創(chuàng)下歷史新高，同比增長(zhǎng)21.5%；賠付金額同比增長(zhǎng)了18.7%。平安人壽的賠付件數(shù)和總賠付金額則分別同比增長(zhǎng)了10.8%以及7.5%。

螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇在分享螞蟻保上半年理賠情況時(shí)表示，2013年上半年的理賠中，一個(gè)明顯的變化是意外險(xiǎn)理賠量比去年同期大幅度增長(zhǎng)了47.2%，其中與交通相關(guān)的意外理賠量增長(zhǎng)了66%。在方勇看來(lái)，這與經(jīng)濟(jì)形勢(shì)以及疫情過(guò)后各個(gè)行業(yè)恢復(fù)相關(guān)聯(lián)，尤其是旅游出行相關(guān)行業(yè)恢復(fù)后帶來(lái)了意外險(xiǎn)、意外醫(yī)療理賠量的增長(zhǎng)。

在理賠半年報(bào)中，不少公司還披露了獲賠率的情況，數(shù)據(jù)顯示，在披露這一數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司中，大多數(shù)公司獲賠率在99%以上水平，部分公司在98%以上水平，僅一家公司97%以上。由于這一數(shù)據(jù)披露有限，現(xiàn)有數(shù)據(jù)或許無(wú)法代表保險(xiǎn)行業(yè)整體的賠付情況。

重疾險(xiǎn)缺口大 惡性腫瘤是健康頭號(hào)殺手

在理賠半年報(bào)中，平安人壽表示，上半年，平安人壽重疾賠付件數(shù)共計(jì)12.2萬(wàn)件，重疾賠付金額103.1億元，占總賠付金額47.7%。

而在中信保誠(chéng)人壽2023年上半年的個(gè)險(xiǎn)理賠中，同樣也是重疾理賠占比最高，重疾理賠賠付金額在其各類型理賠賠付金額中占比達(dá)68.10%。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，重疾險(xiǎn)幾乎是所有公司中賠付額度最高的險(xiǎn)種，不少公司賠付金額超過(guò)60%。

而從風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)賠付原因來(lái)看，惡性腫瘤依然是頭號(hào)健康殺手。

平安人壽數(shù)據(jù)顯示，在重疾險(xiǎn)的賠付中，惡性腫瘤賠付占比高達(dá)70.0%，較重急性心肌梗死占比則為8.2%，排名第二。從性別分布來(lái)看，男女重疾賠付占比分別41.4%和58.6%，女性重疾賠付件數(shù)占比遠(yuǎn)超男性；女性高發(fā)重疾為甲狀腺癌、乳腺癌及肺癌；男性最主要重疾則是較重急性心肌梗死，其次為甲狀腺惡性腫瘤、嚴(yán)重冠心病等。

盡管賠付額度占比高企，不少保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)，在重疾險(xiǎn)這一塊的保障上仍然存在很大缺口。在半年報(bào)中，人保壽險(xiǎn)這樣表示，“惡性腫瘤（重度）無(wú)疑是賠付的高頻病種，但有67.62%的客戶配置額度在10萬(wàn)元以下。考慮到相關(guān)治療費(fèi)用日益增長(zhǎng)，這種配置額度已經(jīng)無(wú)法滿足患者在出險(xiǎn)后所需承擔(dān)的高昂花費(fèi)。為了更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，人保壽險(xiǎn)建議及早根據(jù)自身需求增加額度。”

中信保誠(chéng)人壽數(shù)據(jù)顯示，在重疾險(xiǎn)賠付中，件均賠付12.32萬(wàn)元，但通過(guò)分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，重疾的治療費(fèi)用普遍集中在10萬(wàn)-50萬(wàn)元之間。百年人壽理賠半年報(bào)則發(fā)現(xiàn)，重疾賠付保額低于20萬(wàn)元的接近51%。

在重疾的投保過(guò)程中還存在不平衡的情況，螞蟻保半年報(bào)顯示，在住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過(guò)46%。但是，中年人群的重疾險(xiǎn)平均賠付金額僅為4.8萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于7.8萬(wàn)元的平均賠付金額。“就發(fā)病率占比來(lái)說(shuō)相對(duì)來(lái)說(shuō)，40-59歲這個(gè)群體占比最高，這也意味著這是最需要保障的群體，但這部分群體在重疾險(xiǎn)購(gòu)買充足度上有很大的短板。我們之前做用戶調(diào)研時(shí)候發(fā)現(xiàn)，不少人舍得給小孩和老人去購(gòu)買對(duì)應(yīng)的保障，同時(shí)又覺(jué)得自己身體狀況不錯(cuò)，從而忽略了作為家庭頂梁柱保障的情況。”方勇表示，重疾險(xiǎn)承擔(dān)的不僅是就診費(fèi)用，也包含患病后的收入損失，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，保障額度配置至少應(yīng)為年收入的5倍。

在賠付數(shù)量上，醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)疑是最多的險(xiǎn)種。中信保誠(chéng)半年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療賠付原因中，疾病、意外分別排在前兩位，分別占比49.01%、50.99%。疾病醫(yī)療賠付原因中，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病分別占比17.63%、8.9%、6.9%。從醫(yī)療賠付年齡分布看，疾病賠付年齡集中于40歲以上，占比達(dá)51.88%；意外賠付年齡集中于0-17歲，占比達(dá)39.99%。由于未成年人的免疫力和自我保護(hù)能力都不強(qiáng)，因此發(fā)生疾病和意外的概率并不小。

值得注意的是，在今年上半年，0免賠（一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)或家人共享）的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)開(kāi)始出現(xiàn)在市場(chǎng)上，這也補(bǔ)充了醫(yī)療險(xiǎn)獲得感低的短板。對(duì)此，理賠率是否有上升呢？

方勇表示，今年3-6月份，不斷有短期或長(zhǎng)期的0免賠百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品出現(xiàn)。據(jù)其觀察，這類產(chǎn)品不設(shè)免賠額后，確實(shí)使得首次申請(qǐng)就獲得理賠的用戶占比提高31%。以往情況下，在免賠額內(nèi)大部分用戶在首次報(bào)案時(shí)，會(huì)做抵扣免賠額處理。超過(guò)免賠額以后才會(huì)得到對(duì)應(yīng)的賠款，0免賠在用戶賠付確定性和獲得感上起了很大的提升作用。

科技加持快速理賠成必修課

在險(xiǎn)企的理賠半年報(bào)中，另外一個(gè)披露的必選項(xiàng)信息是理賠效率情況，大部分險(xiǎn)企都披露了平均索賠支付周期、小額理賠支付周期以及線上化率等情況。從各家險(xiǎn)企披露的2023年理賠半年報(bào)來(lái)看，各大險(xiǎn)企不斷推進(jìn)智能理賠服務(wù)，理賠時(shí)效性不斷縮短。

例如，上半年國(guó)壽整體賠付時(shí)效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時(shí)效0.16天，上半年智能化處理理賠案件已經(jīng)超710萬(wàn)件，理賠智能化率超70%，理賠直付服務(wù)客戶超341萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)50%。太平人壽也披露稱，公司“秒賠”使用率已超過(guò)85%，理賠的自動(dòng)審核通過(guò)率近80%，智能決策將重疾理賠賠付時(shí)效縮短至平均1.8天。

平安人壽以出院理賠材料自動(dòng)上傳，賠款直接抵扣住院費(fèi)用的“直快賠”賠付中，上半年共賠付件數(shù)18.4萬(wàn)件，同比提升35.3%，賠付金額5.6億元，同比提升33.3%；以30分鐘內(nèi)給付理賠款的“閃賠”賠付中，上半年共賠付件數(shù)102萬(wàn)件，同比提升31.8%，賠付金額23.7億元，同比提升40.2%。

在螞蟻保“安心賠”全程協(xié)賠服務(wù)中，用戶選擇在線上發(fā)起理賠申請(qǐng)比例達(dá)到98.6%，且有87.7%的用戶能一次交對(duì)所有理賠材料。特別是在今年5月，螞蟻保“安心賠”推出“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務(wù)，用戶在螞蟻保申請(qǐng)理賠時(shí)，50%的理賠申請(qǐng)已使用電子票據(jù)直連，浙江省內(nèi)已實(shí)現(xiàn)100%電子票據(jù)直連。

中國(guó)社科院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心主任郭金龍教授表示，隨著AI智能、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的加入，整個(gè)保險(xiǎn)理賠領(lǐng)域的體驗(yàn)越來(lái)越高效和人性化，從整體流程到細(xì)節(jié)體驗(yàn)進(jìn)入了精益求精的階段，保險(xiǎn)理賠的服務(wù)口碑也不斷提升。這是保險(xiǎn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的典型表現(xiàn)，也有助于促進(jìn)行業(yè)發(fā)展更健康、更穩(wěn)健。