（圖片來源：東方IC）

梁嘉琳/文 近日，重慶市衛(wèi)健委發(fā)布的《重慶市公共衛(wèi)生能力提升三年行動計劃（2023—2025年）（征求意見稿）》提出，賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權。重慶是繼廣東之后，第二個推出公共衛(wèi)生處方權政策的省份，也是首個探索上述處方權途徑、流程、范圍、標準等落地細則的省份。

即便新冠疫情退去，公共衛(wèi)生醫(yī)師的作用也不容小看。他們承擔著高血壓糖尿病等慢病管理、艾滋病結核病等傳染病管理、老年人健康管理、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務職責。然而，由于沒有處方權，加上一些單位對疾病預防工作不重視，一些醫(yī)學院校畢業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師只能在單位干與專業(yè)無關的文員工作，比如錄入健康檔案、編寫行政材料。  

為破解這些體制機制問題，今年初，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》，提出“探索賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權”。

處方權的賦予是整個基層公共衛(wèi)生體系的一劑強心針。對醫(yī)師而言，既可以拓展收入來源，也可以穩(wěn)住隊伍。

不過，要對哪一部分公衛(wèi)醫(yī)師賦予處方權以及如何賦予處方權，目前仍有路線分歧。

一種是賦予疾控體系的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權。理由是，即便沒有疫情大流行，疫情防控體系仍需“平戰(zhàn)結合”，賦予疾控體系的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權，可以讓他們不因無疫可治而“手生”，也避免他們被邊緣化。

另一種是賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權。它以“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系”為目標。這次重慶方案就是針對基層的，并進一步細化了賦權范圍：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師因工作需要，可通過考核培訓后，獲得一定范圍的處方權。計劃到2025年，全市獲得處方權的公共衛(wèi)生醫(yī)師達到50-100人。

與賦予誰處方權同樣重要的還有“如何賦予處方權”。

在筆者看來，首先，公共衛(wèi)生醫(yī)師的處方權要立足于該崗位的職責與優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師的處方權錯位發(fā)展，而不能照搬。不同于針對個體的醫(yī)療服務，公共衛(wèi)生更注重人群健康。基層公共衛(wèi)生醫(yī)師雖然沒有各類先進的檢查檢驗設備，卻有流行病學大數據，也有貼近居民開展簽約服務的群眾基礎。從這個意義上說，公衛(wèi)醫(yī)師的處方可以更偏重“健康處方”。健康處方本質上不涉及醫(yī)藥產品，而是受臨床路徑管理制約，有醫(yī)學指南共識依據的一種健康促進活動。

這樣，公衛(wèi)醫(yī)師既可以為轄區(qū)居民提供家門口的健康服務，并為其制定全生命周期的定制化健康管理方案；又可以長期跟蹤轄區(qū)居民的患病率、發(fā)病率等數據，從而輔助政府部門優(yōu)化各級各類社區(qū)衛(wèi)生服務機構、人員等資源配置，提升轄區(qū)內居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生設施的利用率，給到真實世界的政策反饋與對策建議。

我國已有不同地區(qū)推動處方行為從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。比如：福建省三明市在縣域醫(yī)共體的每一個縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都成立健康管理中心，對醫(yī)師開展關于“健康處方”的輔導和考核，這些健康處方包括運動處方、飲食處方、營養(yǎng)處方、心理處方、睡眠處方、中醫(yī)（理療）處方等等。

其次，在當前醫(yī)療反腐的大背景下，賦予更多類別的醫(yī)務人員處方權，也是一項降低臨床醫(yī)師廉政風險的預防措施。在僅臨床醫(yī)師有處方權的情況下，他們很容易成為藥商的重點“公關”對象。如果處方權被拓展到臨床護師、檢驗醫(yī)師乃至公共衛(wèi)生醫(yī)師，似乎有可能減少這種風險。不過需要強調的是，比處方權“分置”更重要的是處方權“制衡”。如果沒有建立醫(yī)院—企業(yè)合作、醫(yī)生—藥商合作的陽光監(jiān)察機制，并構建一整套內外部的全息化監(jiān)管體系，腐敗的土壤則依然沒有清理。亂開處方、過度處方、處方腐敗等覆轍一樣可能在公衛(wèi)醫(yī)師的醫(yī)療服務中重蹈。

另外，在美國和英國，公共衛(wèi)生醫(yī)師需要經過5-6年醫(yī)學學位學習，再進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、預防醫(yī)學專科醫(yī)師培訓；然而，我國公共衛(wèi)生醫(yī)師卻只在衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生檢驗專業(yè)進行4年學習，再經過2-3年公共衛(wèi)生學位研究生教育就上崗執(zhí)業(yè)。在這樣的現(xiàn)實制約下，給公共衛(wèi)生醫(yī)師的處方權不應超出其服務能力水平，要側重培訓公共衛(wèi)生相關（如常見傳染病、職業(yè)病）亞專科、專病的診療能力，而不是全科所有疾病的診療能力；要側重考核轄區(qū)居民簽約服務后的人群總體健康水平，而不拘泥于單一患者的健康水平波動。提高公衛(wèi)醫(yī)師的整體水平當然是“強基層”關鍵所在，但這也絕非一日之功。

（作者系健康中國研究中心理事）