在病重情況下，病人無法在保險公司要求的二級及以上醫(yī)院就診是否能理賠？近日，成渝金融法院二審審結(jié)一起保險合同糾紛案，為相關(guān)情況給出參考。

肖某的母親張某以肖某為被保險人，向某人壽保險股份有限公司四川分公司投保了《關(guān)愛百萬醫(yī)療保險》。保險條款約定：在合同有效期內(nèi)，保險人承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險金和惡性腫瘤醫(yī)療保險金的責(zé)任。認(rèn)可的醫(yī)院為國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上的公立醫(yī)院的普通部。

后來，肖某在四川某三甲醫(yī)院診斷為急性T淋巴母細(xì)胞性白血病。治療記錄顯示，醫(yī)院對肖某采用了兩種不同的化療方案，效果都不理想，急需進(jìn)行骨髓移植，而當(dāng)時該院等待骨髓移植的其他患者較多，如不及時實施手術(shù)則極易錯過最佳診療時機(jī)。

肖某遂前往河北、北京的兩家血液病專科醫(yī)院檢查治療，避免了病情惡化。之后，肖某就醫(yī)保報銷后自費支出的30余萬元費用請求理賠。保險公司以河北、北京兩家專科醫(yī)院不是二級或二級以上的公立醫(yī)院為由拒賠。肖某遂訴至法院。

一審法院對肖某某自愿認(rèn)可的免賠額2萬元予以確認(rèn)，并判決保險公司支付肖某某保險金286946.3元。保險公司提出上訴。

成渝金融法院審理認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十條的規(guī)定，旨在避免個別被保險人惡意規(guī)避保險合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，濫用保險索賠權(quán)，而本案并非該種情況。

肖某某身患重大疾病，在保險合同認(rèn)可的醫(yī)院就診入院后，因醫(yī)療資源比較緊張，如不及時完成骨髓移植，則有威脅生命健康的風(fēng)險。其因病情危急轉(zhuǎn)入的血液病專科醫(yī)院，雖然并非保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但能夠為患者提供急需的醫(yī)療救治，肖某某轉(zhuǎn)院具有緊迫性與合理性，屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”情形。

而且，保險公司也未提供證據(jù)證明肖某某在其他醫(yī)院就診過程中所支出的費用存在價格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況，故應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定支付保險金。遂判決駁回上訴，維持原判。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十條規(guī)定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

成渝金融法院指出，發(fā)生事故后，首先應(yīng)當(dāng)考慮的是及時治療傷者，無論在哪家醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療費用是必然的，保險公司僅以未在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療為由拒賠，有悖于公平公正原則。人民法院對約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條款的例外情形的合理界定，體現(xiàn)了司法對生命權(quán)、健康權(quán)的尊重，為人民群眾接受普惠、便利、及時的醫(yī)療保障提供了法律保護(hù)。

來源：界面新聞