肺癌是對(duì)公共衛(wèi)生和公眾健康威脅最大的惡性腫瘤之一。2022年，我國(guó)肺癌新發(fā)病例約106萬(wàn)例，死亡病例約73萬(wàn)例，其發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤首位。其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）作為肺癌的主要病理類型，約占所有肺癌病例的80%～85%。而其中約30%的NSCLC患者初診可手術(shù)切除，處于疾病的早、中期。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出到2030年，我國(guó)總體癌癥5年生存率提高15%，這一目標(biāo)的達(dá)成離不開(kāi)我國(guó)肺癌患者生存率的提高，要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要幫助更多非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診治。

近日，國(guó)內(nèi)首個(gè)基于高級(jí)別III期臨床研究證據(jù)的《非小細(xì)胞肺癌圍手術(shù)期免疫規(guī)范化治療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）正式發(fā)布。該《共識(shí)》旨在為肺癌圍術(shù)期免疫治療的人群選擇、方案制定、病理評(píng)估及患者全程管理等領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題提供全新治療范式和規(guī)范化指導(dǎo)，從而幫助肺癌患者提升生存獲益。

基于此，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王長(zhǎng)利教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，肺癌發(fā)生率非常高，2023年中國(guó)新發(fā)病例106萬(wàn)，死亡例數(shù)達(dá)到70多萬(wàn)，這個(gè)數(shù)據(jù)作為醫(yī)生都感到非常震驚。不過(guò)，近年來(lái)新技術(shù)的出現(xiàn)改變了二十年前對(duì)局部晚期病人的單一手術(shù)模式，臨床現(xiàn)在采取綜合治療的模式，對(duì)于圍手術(shù)期的患者，除了進(jìn)行手術(shù)之外，還要做綜合免疫治療及靶向治療，目的就是提升病人的治愈率。

“作為一名外科醫(yī)生，通過(guò)手術(shù)幫助早中期NSCLC患者達(dá)到臨床治愈是我們和患者的共同目標(biāo)。而免疫治療時(shí)代的到來(lái)，目前II-III期NSCLC的診療已由單一手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)聯(lián)合圍術(shù)期藥物治療的綜合治療模式。但如何指導(dǎo)廣大臨床醫(yī)師規(guī)范化應(yīng)用，需要積極尋求創(chuàng)新解決方案。”王長(zhǎng)利指出，此次《共識(shí)》的發(fā)布主要基于近期八項(xiàng)高級(jí)別III期臨床研究證據(jù)，針對(duì)圍術(shù)期免疫治療臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)問(wèn)題，系統(tǒng)性提供規(guī)范化應(yīng)用指導(dǎo)，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，從而讓患者更加充分地從創(chuàng)新治療手段中獲益。

臨床“治愈”NSCLC

根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，僅占全部肺癌患者數(shù)15%的小細(xì)胞肺癌是一個(gè)典型“癌小鬼大”的癌種，其惡性程度高、侵襲性強(qiáng)。約三分之二的小細(xì)胞肺癌患者診斷即為廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC），即癌細(xì)胞已在整個(gè)肺部累及擴(kuò)散，甚至向其他器官轉(zhuǎn)移。雖然小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療相對(duì)敏感，但短期內(nèi)極易二次進(jìn)展，患者預(yù)后差，5年生存率僅為3%。

盡管手術(shù)切除是許多早中期NSCLC患者獲得治愈的重要手段，但并非一勞永逸。在臨床中，52%～75%的II-III期NSCLC患者會(huì)在術(shù)后5年內(nèi)，發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，圍術(shù)期治療作為手術(shù)的重要輔助手段，已成為NSCLC全程管理不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。

“圍術(shù)期”指的是從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段。過(guò)去，化療是圍術(shù)期抗腫瘤治療的主要方式，但對(duì)于患者5年生存率的改善效果尚不顯著。探索更有效的圍術(shù)期抗腫瘤治療藥物，提升早中期NSCLC患者的預(yù)后水平成為亟待解決的臨床難題。

近年來(lái)，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療方案在NSCLC圍術(shù)期的治療中取得了突破性進(jìn)展。PD-1/PD-L1抑制劑的出現(xiàn)則突破了放化療的單一選擇，為III期不可切除非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)了治愈的希望。對(duì)于可手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。而隨著對(duì)免疫療法的研究不斷深入，圍手術(shù)期應(yīng)用的研究也開(kāi)始嶄露頭角。放眼未來(lái)，免疫治療也將用于早期非小細(xì)胞肺癌患者，以降低肺癌早期患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有望進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，增加治愈希望。

目前，隨著多項(xiàng)III期臨床研究相繼取得積極結(jié)果，圍術(shù)期的免疫治療已被證實(shí)能夠有效降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存獲益。

中山大學(xué)腫瘤防治中心張?zhí)m軍教授對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者等指出，圍手術(shù)期治療起源于肺癌治療中，一些異質(zhì)性病人單純通過(guò)手術(shù)不能完全解決問(wèn)題，所以臨床希望對(duì)這些病人聯(lián)合一些藥物，聯(lián)合放療等其他方式進(jìn)行治療，使這些患者在手術(shù)前或者手術(shù)后能夠提高治療效果。

“由于肺癌患者的異質(zhì)性，單純手術(shù)不能解決患者問(wèn)題，我們會(huì)在手術(shù)前后聯(lián)合抗腫瘤藥物治療，這就是圍術(shù)期治療，圍術(shù)期治療有五大目的：一、術(shù)前縮瘤降期，最大程度爭(zhēng)取根治性切除機(jī)會(huì)；二、提高R0切除率；三、降低全肺切除率；四、消除微小轉(zhuǎn)移灶，有效降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；五、提高患者的生存獲益。”張?zhí)m軍教授說(shuō)，圍手術(shù)期治療已經(jīng)作為目前胸外科在肺癌治療中的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模式，是外科醫(yī)生在利用藥物及手術(shù)，針對(duì)不同分期的患者進(jìn)行非常精準(zhǔn)的治療模式。

王長(zhǎng)利也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于局部晚期的非小細(xì)胞肺癌患者而言，單一手術(shù)治愈率也就36%～40%，這就推動(dòng)醫(yī)生關(guān)注臨床遇到的許多問(wèn)題，“其實(shí)最大的問(wèn)題就是治愈率怎么提升，這也是最關(guān)鍵的問(wèn)題。一直以來(lái)，臨床專家都在聚焦如何想方設(shè)法提高病人的治愈率，這也是做醫(yī)生的最終目標(biāo)。”

臨床一線治療需規(guī)范化

從免疫治療，包括圍手術(shù)期免疫治療加入到手術(shù)期，整體來(lái)說(shuō)，肺癌治療取得了非常大的革命性進(jìn)步。

四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹，以前認(rèn)為手術(shù)是唯一可以根治肺癌的方式，傳統(tǒng)化療對(duì)于提高晚期肺癌的生存率和術(shù)后輔助的效果只有約5%，總體來(lái)說(shuō)效果不盡如人意。

“這幾年，免疫治療取得了的革命性進(jìn)步，免疫治療加手術(shù)，總體來(lái)說(shuō)都是為了延長(zhǎng)生存期，提高患者治愈率。而從目前的證據(jù)來(lái)看，為患者的生存期的延長(zhǎng)有非常大的作用，特別是在圍手術(shù)期，在術(shù)前，使用免疫治療+化療的新輔助治療，找不到活的癌細(xì)胞幾率已經(jīng)達(dá)到20%~40%，小于10%的活細(xì)胞的幾率大約40%~50%。這說(shuō)明該治療方式非常有效。事實(shí)上，免疫治療不光在原發(fā)灶里，對(duì)轉(zhuǎn)移灶也有效果。”劉倫旭介紹，從目前的證據(jù)來(lái)看，免疫治療對(duì)患者的疾病控制和生存期延長(zhǎng)是有很大的幫助。當(dāng)然，生存期的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)還有待于進(jìn)一步更新。

另外，得益于精準(zhǔn)診斷的普及，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與進(jìn)步，肺癌治療取得了突破性進(jìn)展，推動(dòng)部分潛在患者可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈。但是中早期肺癌的復(fù)發(fā)率也不低，所以通過(guò)手術(shù)加上有效藥物的綜合治療，可能把有望治愈的病例真正治愈，從而大幅度提高癌癥控制以及治愈率。

“圍術(shù)期免疫治療通過(guò)免疫激活殺傷腫瘤細(xì)胞可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高早中期NSCLC患者的治愈率。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，治療路徑由直接手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)聯(lián)合術(shù)前和術(shù)后的圍術(shù)期免疫全程治療，可能有患者會(huì)擔(dān)心術(shù)前治療延誤手術(shù)，所以醫(yī)生需要讓患者了解手術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期治療是一個(gè)有機(jī)的整體，是目前最佳的治療方案，讓患者能有積極的心態(tài)，更好和醫(yī)生做好配合治療。”劉倫旭強(qiáng)調(diào)，癌癥異質(zhì)性很強(qiáng)，要做很精準(zhǔn)的治療，就要對(duì)患者的狀況，特別是身體狀況以及癌癥本身進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，因此在檢查方面就要更加精準(zhǔn)。

“這些檢查包括到底是不是肺癌，如果是肺癌，是什么類型，標(biāo)志物的指標(biāo)強(qiáng)弱如何……當(dāng)這些因素都搞清楚，才能針對(duì)某一患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療。對(duì)于這些方面，患者應(yīng)該有心理準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行有機(jī)的治療，共同抗擊癌癥。”劉倫旭說(shuō)。

據(jù)王長(zhǎng)利介紹，此次發(fā)布的《共識(shí)》由近30位來(lái)自全國(guó)各省市的胸外科、內(nèi)科、病理科等多學(xué)科專家組成共識(shí)專家組，共形成17點(diǎn)共識(shí)意見(jiàn)。以此《共識(shí)》為指導(dǎo)，廣大臨床醫(yī)生將能夠更好地為早中期NSCLC患者圍手術(shù)期治療制定更加規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案。

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，《共識(shí)》的證據(jù)主要基于8項(xiàng)III期臨床研究，包括了兩項(xiàng)由中國(guó)醫(yī)生牽頭開(kāi)展研究。以RATIONALE-315研究為例，該研究全國(guó)共49家中心參與，取得了非常好的結(jié)果。一方面，突出的結(jié)果是高完全病理緩解率（pCR），達(dá)到41%，意味著這部分患者切除后的腫瘤完全沒(méi)有了活腫瘤細(xì)胞；另一方面，突出結(jié)果是顯著降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)降低44%，意味著根治性手術(shù)真正能實(shí)現(xiàn)臨床根治，對(duì)手術(shù)患者意義重大。

從臨床研究以及《共識(shí)》的推出也不難發(fā)現(xiàn)，中國(guó)胸外科醫(yī)生正參與并主導(dǎo)肺癌圍術(shù)期免疫治療的前沿，為廣大肺癌患者貢獻(xiàn)出中國(guó)的力量。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：季媛媛