2023年10月下旬的一個凌晨，24歲的陳小滿在從廁所走回臥室的路上忽然失去意識。醒來時，她發(fā)現(xiàn)自己趴在地上，嘴里一股血腥味。她摸了摸嘴巴，一手血。洗干凈血跡，她發(fā)現(xiàn)自己門牙松動，缺了一個角，鼻梁紅紫，右膝蓋青了一塊。

醒來后，她感到后怕，抽時間去醫(yī)院檢查。醫(yī)生給她做了血常規(guī)、腦電圖、核磁共振，都沒有發(fā)現(xiàn)異常。在心腦血管科，她測了血壓，數(shù)值達到209/147mmHg，醫(yī)生說非常危險，建議她立刻住院檢查。在住院4天，檢查了20多個項目后，她被確診為原發(fā)性3級高血壓。

根據(jù)2018年版《中國高血壓防治指南》，高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)高血壓的原因，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任醫(yī)師許建忠近日接受澎湃科技采訪時解釋，原發(fā)性高血壓是指沒有明確病因的高血壓，可能與遺傳、年齡和生活方式等因素相關(guān)；繼發(fā)性高血壓則指由其他疾病導致的高血壓，例如腎上腺疾病、腎臟疾病、顱內(nèi)腫瘤、甲狀腺疾病、主動脈縮窄等。

根據(jù)血壓升高水平，高血壓又進一步分為三級。收縮壓140-159mmHg 和（或）舒張壓90-99mmHg為1級高血壓（輕度），收縮壓160-179mmHg 和（或）舒張壓100-109mmHg為2級高血壓（中度），收縮壓收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg為3級高血壓（重度）。

陳小滿有點難以置信，怎么自己才24歲就得了3級高血壓？

高血壓年輕化

實際上，高血壓正呈現(xiàn)年輕化趨勢。2023年3月，《中國高血壓防治指南（2023年）》（以下簡稱“2023防治指南”）更新要點公布，確定此前陷入爭議的高血壓診斷標準仍為140/90mmHg。

2022年11月13日，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會等學術(shù)機構(gòu)共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱“臨床實踐指南”）將中國成人高血壓診斷界值從140/90mmHg下調(diào)為130/80mmHg。隨后，國家衛(wèi)生健康委員會公開回應稱“國家未對成人高血壓診斷標準進行調(diào)整”，引發(fā)臨床獲益與社會成本的大討論（詳見澎湃科技報道：《毫米汞柱上上下下：高血壓診斷標準誰說了算？新舊指南兩派之爭？》）。

根據(jù)中國2012-2015年進行的全國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)推算，如果診斷標準下調(diào)，中國高血壓患病人數(shù)將增加2.45億。北京安貞醫(yī)院趙冬教授在2022年11月13日舉行的臨床實踐指南發(fā)布會上說，“血壓水平在130-139 mmHg和/或80-89 mmHg的人群多為中青年。”

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院張宇清教授在一場學術(shù)會議上解讀2023防治指南時稱，流行病學調(diào)查顯示，中國高血壓患病率總體呈上升趨勢，除老年高血壓患病率升高外，中青年高血壓的患病率也呈明顯上升趨勢。

許建忠在門診的感受也是如此：“門診患者仍然以老年人為主，但是年輕患者的數(shù)量每年都在增加。高血壓患者的年齡通常在50-60歲，現(xiàn)在30多歲就有不少高血壓患者，年輕了大約20歲的水平。”

近日，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任孫英賢在接受澎湃科技采訪時說，各個年齡段的高血壓患者人數(shù)都在增加，35歲以上患者增長明顯，農(nóng)村的高血壓患者增加更多。

另一個無法忽視的問題是，18歲以下的兒童和青少年高血壓患者數(shù)量在增加。“每年暑假來到我們病房，都感覺像兒科一樣。”許建忠建議中小學體檢納入血壓測量。

許建忠分析，高血壓年輕化的原因有二。一是人們對血壓更加重視了，血壓計的普及提高了高血壓的檢出率。過去沒有發(fā)現(xiàn)高血壓的手段，大部分高血壓患者又沒有癥狀，所以一些年輕患者不知道自己患病。另一方面，當代年輕人背負工作壓力、經(jīng)濟壓力，精神上的因素可能導致血壓升高；不健康的生活方式，例如高鈉、高鹽飲食，運動太少等，也會導致高血壓。

陳小滿是一名教師，此前在入職體檢和教師資格證體檢中均未檢出血壓異常。工作的兩年間，她也從未感覺身體有什么異常。生活方式上，除了經(jīng)常熬夜、喜歡吃辛辣的食物，她想不出非常不健康的地方。她的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大約是21.2kg/㎡，屬于正常范圍。

突然暈倒之后，陳小滿覺得自己的癥狀明顯了不少。學生調(diào)皮，或遇到繁雜事情的時候，她覺得自己的脾氣不像從前那樣可控。有時候，她還會覺得呼吸困難，心臟“突突”地跳。醫(yī)生說，她的高血壓可能是遺傳導致的，陳小滿不是特別相信，準備暑假再去做一次全面的檢查。

許建忠告訴澎湃科技，原發(fā)性高血壓和基因、生活方式都有關(guān)。最相關(guān)的是年齡，60歲以上的人中50%都是高血壓，70歲以上60%是高血壓。隨著年齡增長，人的血管硬化，血壓就容易增高。對于年輕的高血壓患者來說，首先要排除繼發(fā)性因素。繼發(fā)性高血壓是少數(shù)，大約占中國2.5-3億高血壓患者的10%。

“高血壓不像一些別的疾病，有非常明顯的癥狀，比如按壓會痛。只有10-20%的高血壓患者在初期會出現(xiàn)頭脹、頭暈、失眠等，這些都是不典型的。高血壓進展到第二階段，可能會導致靶器官損害，最常見的是心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的損害，第三階段是出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，比如心衰、中風、腎衰等。”許建忠介紹，“年輕人出現(xiàn)中風、腦梗等癥狀的比例比較低，如果早期干預，做一些降壓治療，能夠控制血壓，不進展到后面的階段。”

25歲的許杰在本科入學體檢時測出血壓偏高。此后，他逢體檢就血壓偏高。碩士入學體檢，他的收縮壓達到150mmHg。后來他買了一個血壓計，在家測時，血壓都在120/70mmHg左右。在網(wǎng)上搜索資料后，他覺得自己很像“白大褂高血壓”，即在醫(yī)院測量血壓時高于正常值，在非醫(yī)療機構(gòu)檢測血壓時正常，通常由緊張焦慮引起。

許杰在醫(yī)藥行業(yè)工作，他覺得自己還未達到吃藥的程度，沒有多做干預，只是在生活習慣上更注意了些。目前，他并沒有感受到高血壓的癥狀，但是想到未來可能出現(xiàn)并發(fā)癥，還是有一點擔心。

陳小滿也有類似的擔憂，于是想給自己買一份保險。但問了多家保險公司以后，她發(fā)現(xiàn)自己買不到適合自己病癥的。

許建忠告訴澎湃科技，現(xiàn)在醫(yī)學上有很多“武器”來治療高血壓，沒有必要感到擔憂和害怕，但是要重視。

孫英賢則表示：“今天，更多的人太不擔心高血壓，不吃藥，最后出現(xiàn)心腦血管事件。”

降壓用藥困境

據(jù)許建忠介紹，目前高血壓有三種治療方式：改善生活方式，例如清淡飲食、運動等；藥物治療以及器械治療。其中，藥物治療是最成熟和最有效的手段。“吃藥最簡單，吃苦多難。”他說，“讓患者每天跑步，堅持一個月容易，堅持三個月也能做到，堅持10年、20年非常難。”

陳小滿也是這樣的感受。她只能做到戒掉原先每周一兩次的奶茶，盡量少吃高油高脂食物，不久坐，偶爾出門活動。“你要讓我每天跑三五公里，我確實做不到。”

依據(jù)許建忠的臨床經(jīng)驗，大部分年輕人比老年人更不“聽勸”。他們覺得自己還年輕，身體沒有那么脆弱，很容易在吃一段時間藥、血壓控制得比較好之后，就自己停藥，過一段時間后血壓又回升。

另一方面，醫(yī)生通常建議患者在早晨吃降壓藥，但年輕人工作忙，早上趕著出門，很容易忘記。陳小滿屬于比較積極的一類人，每天早晨起床，她會第一時間吃藥。為了防止忘記，她在辦公室也備了藥。但是遇到旅行等需要外出的情況，她還是會忘記帶藥。

許建忠發(fā)現(xiàn)，人們對降壓藥的認識誤區(qū)有很多。一部分患者認為藥有成癮性，一旦吃了就不能停。“我反復強調(diào)，降壓藥之所以要長期服用，主要原因是這病看不好，而不是藥有成癮性。藥是用來預防疾病的，等到中風了再吃，就沒有意義了。”他經(jīng)常問不愿意吃藥的患者：你打算什么時候吃藥？沒有人能回答。

還有一部分患者擔心耐藥性，要求先吃便宜的藥，再吃貴的。“某些細菌、病毒會不斷地更新，才會耐藥。高血壓沒有耐藥的概念，可能某種藥對患者無效，或有副作用，才需要換藥。如果用藥后控制得很好，就不需要換。藥物的好壞和價格沒有關(guān)系，合適的才是最好的。”許建忠說。

他遇到很多要求換藥的患者。有的人吃藥后兩三天不見血壓降低，很著急；還有人血壓波動：吃藥后血壓一直控制得比較好，但有一天忽然升高。對于前者，許建忠常說“再給降壓藥一些時間”；對于后者，他通常建議“換一換心情”。

“降壓藥是長效藥，不會馬上起效，也不會立刻失效，可以讓機體有適應的過程。通常，降壓藥在1-2周內(nèi)慢慢起效，3周可以完全起效，如果一個月仍然無效，則換藥。至于血壓波動，除了非常小概率的罕見病外，大部分是情緒問題。”他解釋。

陳小滿曾經(jīng)擔心藥物的副作用，她從24歲開始吃藥，假設(shè)活到55歲，要吃30年甚至更久，“難免對腎臟造成負擔”。許建忠說，降壓藥是一種慢性病藥物，在藥物設(shè)計時，就已經(jīng)考慮到終身服藥的可能性，盡可能減少副作用。“我敢保證，你吃過的所有藥里，降壓藥的副作用是最小的。和血壓升高帶來的并發(fā)癥相比，藥物的副作用可以忽略不計。”

對醫(yī)生來說，說服患者是一個很大的挑戰(zhàn)。“高血壓說到底是一個預防性的疾病，做的是預防性的措施，說服力沒有那么強。”許建忠告訴澎湃科技，說服患者做一級預防，得講一大堆道理。最好要有活生生的例子，“比如，‘你看你鄰居，高血壓一直不吃藥，中風了’，也許有效。但如果他/她的鄰居正好從來不吃藥，但什么事也沒有，你怎么說也沒用。”

“只有讓老百姓真正理解高血壓，把相關(guān)和因果關(guān)系說得特別清楚，才能做好防控。”許建忠說。

關(guān)注農(nóng)村地區(qū)血壓管理

張宇清在前述會議上援引2015年高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)稱，中國高血壓人群知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，與其他國家和地區(qū)相比仍處于較低水平。

許建忠說，中國的高血壓控制率和經(jīng)濟水平不相符。他認為，這和人們對高血壓的認識水平相關(guān)，“不是所有人都相信科學。很多關(guān)于高血壓的宣傳信息偏離科學，但被各種媒體傳播。”

“全球高血壓患者的用藥情況都不樂觀，尤其是中國。”孫英賢分析，中國很多人不測量血壓，不知道自己患有高血壓，知道自己患有高血壓的人中又有很多不重視，所以不治療。在基層醫(yī)生群體中，存在指導不當?shù)那闆r，例如患者應該吃兩片藥，但醫(yī)生只開一片藥。

“近十年，心腦血管疾病已經(jīng)成為中國的第一位死因，農(nóng)村的心腦血管疾病死亡率達到48%，超過城市的44%。主要原因是前端預防（血壓控制）沒有做好。”孫英賢說。

近年來，孫英賢主持了“國家‘十三五’重點研發(fā)項目”——中國農(nóng)村高血壓控制項目（CRHCP）研究，Ⅰ期研究分析隨訪18個月的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與強化的常規(guī)照護相比，由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的干預措施使中國農(nóng)村居民的血壓控制情況顯著改善。Ⅱ期研究分析隨訪36個月的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)也可以達成強化降壓效果，強化降壓（即將降壓目標值確定為130/80mmHg）可顯著減少心血管疾病和死亡風險。相關(guān)結(jié)果分別在2022年、2023年發(fā)表于《柳葉刀》（The Lancet）雜志。

CRHCP研究覆蓋遼寧、陜西和湖北三省的326個村莊，共納入33995名40歲以上的高血壓患者，包括血壓≥140/90mmHg和血壓≥130/80mmHg的有心血管疾病、糖尿病或慢性腎病史的未經(jīng)治療的患者，以及經(jīng)過治療血壓仍≥130/80mmHg的患者。這些患者以村莊為單位，被1：1隨機分組，一組被分入鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合干預組，另一組僅加強日常管理。

孫英賢曾在接受生物醫(yī)藥行業(yè)媒體采訪時介紹，CRHCP研究針對鄉(xiāng)村醫(yī)生展開的培訓，“主要包括基于指南的高血壓管理措施培訓，如正確測量血壓，不良生活方式的調(diào)整策略，掌握簡易的標準治療方案，了解不同人群血壓控制的藥物選擇及藥物調(diào)整方案、規(guī)范化流程，懂得提高藥物依從性的方法，會處理藥物不良反應，監(jiān)測和處理急重癥。”

（文中陳小滿、許杰為化名）

轉(zhuǎn)載來源：澎湃新聞 作者：曹年潤