經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 王涵 老齡化、高齡化和失能人群高增的合力下，中國保險業(yè)對構(gòu)建長期護理保險制度體系的要求愈發(fā)迫切。被譽為社保“第六險”的長期護理險是解決重度失能人員基本生活照料和醫(yī)療護理所需費用，險企在其建設(shè)中該如何促進長護險發(fā)展？

作為保險行業(yè)的第一梯隊，中國太保在長期的實踐經(jīng)驗中，探索出了一套具有太保特色的長期護理保險經(jīng)辦模式。7月7日，記者從中國太保獲悉，截至今年5月底，中國太保中標(biāo)長期護理保險項目52個，其中國家試點項目16個，覆蓋12個省、31個地市，服務(wù)人數(shù)超過2700萬，享受待遇參保群眾30萬人次。

全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2050年前后，我國老年人數(shù)將達到4.87億的峰值，占總?cè)丝诘?4.9% ，老齡化的程度與長護險市場份額的占比卻難以匹配。根據(jù)中國銀保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，在2019年的7066億元的原保費收入中，疾病險和醫(yī)療險占據(jù)了絕大部分的份額，護理險和失能險兩項合計才到1%的份額。

長護險市場缺口大需社商結(jié)合

長期護理保險是指被保險人因為年老、疾病等原因造成身體、智力處于失能失智狀態(tài)，需要專門的社會機構(gòu)或者居家的照護而產(chǎn)生的護理費用給予補償?shù)慕】当ｋU。

從資金來源和籌資結(jié)構(gòu)來看，目前還存在渠道單一、結(jié)構(gòu)不合理等問題，總的來看，醫(yī)保基金占比較高，個人繳費占比較低，沒有體現(xiàn)保險權(quán)責(zé)對等原則，各方負擔(dān)還不合理，從長遠看尚難持續(xù)，社會力量和商業(yè)保險結(jié)合勢在必行。

2020年5月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，文件提出，將長期護理保險制度試點城市從原先的15個擴展至29個，政策明確要引入社會力量參與長護險經(jīng)辦服務(wù)，并為長期護理保險制度定下了社商結(jié)合的發(fā)展基調(diào)。

那么險企應(yīng)該在當(dāng)中發(fā)揮何種作用？滬上一位保險業(yè)人士告訴記者，作為政府長期護理保險的支付方，商保公司是連接政府和服務(wù)提供方的紐帶，向上為政府提供可持續(xù)發(fā)展的籌資、待遇、標(biāo)準(zhǔn)建議，向下整合失能評估、護理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，促進長期護理保險的有效落地。

以中國太保為例，記者了解到中國太保抓住長護保險經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)為切入口，以經(jīng)辦服務(wù)一體化、產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同化、管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、評估標(biāo)準(zhǔn)本地化、護理服務(wù)專業(yè)化、流程管控信息化為太保特色的長期護理保險全流程整體解決方案。

綜合來看，長護險試點區(qū)域差異大，各地政策、資源、參保人特點各有不同，保險公司的管理策略聚焦在整合專業(yè)機構(gòu)和專家智庫，協(xié)同失能評估、護理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全流程、多元化產(chǎn)業(yè)資源提供長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，以補充地方資源不足。

太保相關(guān)人士告訴記者，可以與專業(yè)機構(gòu)合作，引入老年照護統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)地方實際情況，推進本地化應(yīng)用；針對專業(yè)護理服務(wù)資源薄弱地區(qū)，引入成熟的居家護理服務(wù)，豐富地方資源。

長護保險經(jīng)辦實現(xiàn)“智慧化”運營

上述業(yè)內(nèi)人士表明，相對于其他的社商合作的社會保險，長期護理保險的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險管控難度更大，而且大部分地區(qū)獨立完成整體制度設(shè)計的能力和專業(yè)養(yǎng)老護理資源供給能力不一。在這樣的實際情況下，智慧化運營管理對長護保險經(jīng)辦的降本增效尤為重要。

對此，記者了解到，中國太保旗下的太平洋醫(yī)療健康公司通過自主研發(fā)“智慧長護經(jīng)辦平臺”，聚焦長護保險經(jīng)辦中的難點問題，將長期護理保險經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個系統(tǒng)來支持長期護理保險的一體化、集約化經(jīng)辦。

值得一提的是，“智慧長護經(jīng)辦平臺”引入工作流引擎，實現(xiàn)鑒定、評估、服務(wù)全流程平

臺化智能化管理，為長期護理保險的不同參與角色，包括政府、服務(wù)機構(gòu)、第三方鑒定機構(gòu)以及眾多的參保人和待遇享受人員提供一站式服務(wù)。

失能評估是長期護理保險基金待遇支付的依據(jù)。“智慧長護經(jīng)辦平臺”采用智能規(guī)則引擎，將相關(guān)管控規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中去，在申請受理、失能評估、護理服務(wù)、稽核查詢、待遇支付、檔案管理等方面實現(xiàn)信息化流程管控。譬如在失能評估和護理服務(wù)方面，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程運營管控，避免評估異常，審核服務(wù)計劃適配性，并對異常情況發(fā)起預(yù)警稽核；在待遇支付方面，實現(xiàn)異常現(xiàn)象費用鎖定，不合理護理費用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

科技賦能保險在長護保險中更能體現(xiàn)出大數(shù)據(jù)在各環(huán)節(jié)的應(yīng)用，包括失能評定、護理服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管等方面創(chuàng)新。目前，“智慧長護經(jīng)辦平臺”隨著中國太保長護保險項目的拓展全面鋪開為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)提供智慧支持。

上海市醫(yī)保局局長夏科家透露，2019年，上海市接受長護險服務(wù)人數(shù)為49.3萬人，其中接受養(yǎng)老機構(gòu)照護11.3萬人（占比22.9%），接受居家照護38.0萬人（占比77.1%），各類定點護理服務(wù)機構(gòu)1161家，長護險護理人員共有6.1萬人，另外有定點評估機構(gòu)37家，評估人員0.56萬人。