經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 王涵 “2019年下半年查出顱內(nèi)腫瘤，開顱手術(shù)后通過線上理賠，最終協(xié)議下來賠付70%。”年僅27歲的朱亞告訴記者。

朱亞來自浙江，是一位購買短期重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)客戶，回顧理賠之路，從申請理賠被拒到保險(xiǎn)公司理賠，她表示一波三折，幸虧自己堅(jiān)持下來。

保險(xiǎn)理賠這場沒有硝煙的口水戰(zhàn)似乎沒有匿跡，從盲信保險(xiǎn)中介忽悠投保、到惡意退保黑產(chǎn)亂象、到保險(xiǎn)理賠與否界定，“博弈”似乎一直發(fā)生在險(xiǎn)企和投保人之間……

年中期間，近20家壽險(xiǎn)公司發(fā)布的2020年上半年年度理財(cái)報(bào)告展示了保險(xiǎn)理賠“那點(diǎn)事兒”。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，人壽、國壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、太平人壽、泰康人壽等公司公布的獲賠率數(shù)據(jù)基本超過97%，甚至不少公司獲賠率接近99%（小額），線上化便利程度讓平均理賠時(shí)效在1天左右。這就意味著100件理賠中，至少有97件能夠獲得賠付。

完美數(shù)字背后真的存在無法賠付的原因何在，保險(xiǎn)公司在條例下“應(yīng)賠盡賠”了嗎？那么剩余3%的投保人拒賠、公眾存在理賠難的認(rèn)知來源于哪？

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)投顧蝸牛保險(xiǎn)CEO尚萌萌在接受經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者采訪時(shí)表示，“出現(xiàn)理賠難的絕大多數(shù)是在投保時(shí)未作出嚴(yán)格健康告知，其次是銷售人員夸大功能和理賠范圍、因產(chǎn)品復(fù)雜性導(dǎo)致的條款理解偏差等原因。”

朱亞“開顱”保險(xiǎn)維權(quán)路

維權(quán)路上，保險(xiǎn)鏈條上的重要一關(guān)就是理賠門檻。

2020年上半年壽險(xiǎn)公司理賠報(bào)告出爐，30家排名靠前的壽險(xiǎn)保司中，中國人壽理賠最多，金額210億，理賠件數(shù)670萬，客戶獲賠率達(dá)到99.5%。平安人壽上半年賠付總額在151億元，賠付件數(shù)為169萬件。太平洋人壽總賠付金額為72.3億元，賠付件數(shù)為112萬件，理賠獲賠率為99.9%（小額），太平人壽、人壽分別為34億、30.49億元；泰康人壽總賠付金額26.3億元，總賠付件數(shù)33.2萬件。在重疾險(xiǎn)理賠案例中，惡性腫瘤占比最高在65%左右。

朱亞是一名在杭州的互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)者，平時(shí)大多“混跡”網(wǎng)絡(luò)。在一次互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)廣告營銷中，她購買了由微保推送的泰康短期重疾險(xiǎn)“微醫(yī)保·重疾險(xiǎn)”，年費(fèi)不高，僅300元出頭，保額有50萬。彼時(shí)的朱亞覺得保費(fèi)不貴，保重疾類目多，就以“可有可無”的心態(tài)為自己購買首份重疾保單。

但是在保單生效的多個(gè)月后，朱亞在理發(fā)師提醒下發(fā)現(xiàn)自己顱骨側(cè)邊有一個(gè)不大的凸起，引起了她的警覺，后確診為顱骨良性腫瘤。在醫(yī)院進(jìn)行開顱手術(shù)后記起了這份重疾險(xiǎn)并提交相關(guān)理賠資料。

朱亞對(duì)記者說：“理賠之路挺坎坷的，首先保險(xiǎn)公司以疾病編碼不符，稱是顱骨腫瘤，且不是腦內(nèi)也非惡性腫瘤拒賠了。期間我向12378（銀行保險(xiǎn)消費(fèi)投資維權(quán)熱線）反映過兩次，第一次投訴是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司超時(shí)沒有反饋結(jié)果，第二次是在醫(yī)療險(xiǎn)認(rèn)定為重疾情況下再進(jìn)行投訴，幸虧我并沒放棄對(duì)權(quán)益的維護(hù)。”

讓朱亞如此堅(jiān)持維權(quán)的是，她看到重疾險(xiǎn)條款規(guī)定“因外傷而實(shí)施的顱腦手術(shù)是免責(zé)，只有疾病導(dǎo)致的開顱手術(shù)，才是重疾險(xiǎn)保障范圍。”

在朱亞多次奔走維權(quán)中，最終對(duì)方險(xiǎn)企向權(quán)利人支付理賠額35萬元（70%保額），并在協(xié)議理賠款到賬2日內(nèi)撤銷銀保監(jiān)投訴的理賠協(xié)議書中落幕。

相比起來，朱亞是幸運(yùn)的。

記者從中國銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局公布的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2019年涉及人身保險(xiǎn)公司投訴中，理賠糾紛占人身保險(xiǎn)公司投訴總量的20.6%，疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)首當(dāng)其沖。另據(jù)2019年約1.6萬份涉及保險(xiǎn)理賠的裁判文書統(tǒng)計(jì)，通過訴訟解決糾紛的案件中，法院全部或部分支持的僅占38%，撤回起訴占21.7%，大部分用戶難以順利獲得賠償。

若將數(shù)據(jù)放大，據(jù)2019年43家保司年報(bào)顯示，平均賠付率達(dá)98.78%，在剩下的1.22%比率背后是58.38萬單拒賠的案例。其實(shí)更不為人知的事，98%順利理賠基本為小額賠付，大額賠付才是拒賠的高發(fā)地。

此外，一位曾在保險(xiǎn)圈從業(yè)多年后離職的人士告訴記者：“在我從事保險(xiǎn)期間，獲賠率看似客觀但指標(biāo)實(shí)際參考意義不大。據(jù)我所知不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的案件，很多可能都沒進(jìn)入正式理賠流程，也就不會(huì)拉低獲賠率。所以真實(shí)獲賠率也許難以估計(jì)。”

但記者了解到，從保險(xiǎn)公司的賠付率（賠付支出/保費(fèi)收入）等指標(biāo)也能粗略可見整體壽險(xiǎn)的賠付情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在2010年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入只有677.47億元，但到2019年就增長至7066余億元，近10倍的增幅是所有險(xiǎn)種中保費(fèi)增速“王者”。其健康險(xiǎn)賠付率10年平均值為0.35，比總保費(fèi)0.31高一點(diǎn)。

“雖然賠付率指標(biāo)并不能完全真實(shí)反映理賠支出，主要是長期險(xiǎn)的賠付支出可能花費(fèi)前些年的保費(fèi)收入，但以逐年對(duì)比也能看出近些年壽險(xiǎn)的賠付在上升并有很大進(jìn)步空間。”上述人士坦言。

保險(xiǎn)理賠是與非的“蹺蹺板”

8月10日，銀保監(jiān)會(huì)披露，2020年上半年保險(xiǎn)業(yè)賠款與給付支出6308億元，同比增長1.2%。其中，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款支出2983.83億元，增加65.78億元，增長2.25%；壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)給付金額2024.03億元，減少128.22億元，下降5.96%；健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款與給付支出1155.06億元，增加135.51億元，增長13.29%；意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款支出145.22億元，增加2.61億元，增長1.83%。

逐年上升的保險(xiǎn)理賠支出是行業(yè)向好趨勢，但保險(xiǎn)理賠問題成為保險(xiǎn)保障售后一大困擾問題仍未完全改善。以尚萌萌執(zhí)掌的蝸牛保險(xiǎn)為例，用戶多達(dá)600萬，處理疑難投保案件超過100萬件，回答用戶保險(xiǎn)咨詢超過2億條。

可見在中國當(dāng)下，保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫、用戶報(bào)告庫、保險(xiǎn)知識(shí)市場極度火熱并緊缺。

在保險(xiǎn)行業(yè)高速發(fā)展的當(dāng)今，被忽略的健康告知為未來理賠積聚了眾多風(fēng)險(xiǎn)，尚萌萌認(rèn)為：在“理賠最為關(guān)鍵的健康告知環(huán)節(jié)，如果沒有專業(yè)人士協(xié)助，用戶自身理解偏差、被誤導(dǎo)不用告知、部分平臺(tái)投保頁面可以回避等問題，可能使得未來集中出現(xiàn)批量拒賠風(fēng)險(xiǎn)。”

以蝸牛為例，在行業(yè)解決方案上巧用金融科技創(chuàng)新力量，以業(yè)內(nèi)首創(chuàng)推出破解理賠難的解決方案，并承諾省心買、放心賠。尚萌萌告訴記者，從8月1日起，用戶通過蝸牛保險(xiǎn)咨詢購買，如實(shí)做好健康告知，出現(xiàn)拒賠情況，蝸牛除了協(xié)助申訴和法律援助外，再提供上限為50萬元補(bǔ)償，該額度將在后續(xù)逐漸放開。

“行業(yè)加速發(fā)展中非常需要一些創(chuàng)新方式保障用戶權(quán)益，提升用戶體驗(yàn)。”南方科技大學(xué)金融系教授王赫向記者表示，這是一種創(chuàng)新性的金融實(shí)驗(yàn)，破解了困擾行業(yè)的多年頑疾。

此外，在面對(duì)當(dāng)下“惡意退保”的現(xiàn)實(shí)困境面前，保險(xiǎn)公司和保戶之間的“博弈”似乎間歇性達(dá)到白熱化程度，暴利是退保黑產(chǎn)日益活躍的重要原因。據(jù)調(diào)查，退保代理抽取的服務(wù)費(fèi)高達(dá)保費(fèi)的30%至50%。記者單以“全額退保”為關(guān)鍵字在閑魚上搜索就能跳出上百條鏈接，直指惡意退保黑產(chǎn)，其中最高的咨詢量在50多人以上，并標(biāo)明“針對(duì)全國范圍保單”。

一位華東地區(qū)的中小型保險(xiǎn)公司經(jīng)理告訴記者，黑產(chǎn)中介甚至明目張膽的在保險(xiǎn)公司樓下蹲點(diǎn)攬客，發(fā)退保代理的小卡片，現(xiàn)場唆使我們的客戶退保，嚴(yán)重干擾市場經(jīng)營。

尚萌萌也表示，“部分保險(xiǎn)公司在人員、業(yè)務(wù)流程、糾紛管理等過程肯定是不完美的；銷售誤導(dǎo)這一大頑疾難以消除，消費(fèi)者的宣傳教育、對(duì)非法行為的認(rèn)知都存在不足。”

在保險(xiǎn)售后的天平上，一端是惡意退保沉渣泛起，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)帶來負(fù)面沖擊。另一端也存在真實(shí)客戶存在理賠難的實(shí)質(zhì)問題。太平洋壽險(xiǎn)也曾表示，保險(xiǎn)公司應(yīng)該合力共同暢通消費(fèi)者的維權(quán)渠道，充分借力行業(yè)糾紛調(diào)處機(jī)制，引導(dǎo)消費(fèi)者通過正當(dāng)途徑表達(dá)合理訴求，確保消費(fèi)者有人可找，有理可講，讓黑產(chǎn)沒有可乘之機(jī)。

以朱亞維權(quán)為引，她坦言：“最終的70%理賠方案也是自己提的，當(dāng)時(shí)就想趕緊把理賠程序走完”，朱亞坦言“保險(xiǎn)意識(shí)非常重要，最重要的還是保障，我是幸運(yùn)的，不管最終是能賠付到七成還是全部都值了。”

（受訪人朱亞為化名）