經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  剛剛購買了“北京普惠健康保”不久后，在北京工作的白領(lǐng)李奇（化名）又看到了京惠保的上線信息。

就在2020年，京惠保上線時(shí)，李奇身邊不少親朋曾購買京惠保，但一向認(rèn)為自己身體狀態(tài)良好的李奇沒有入手。2021年，體檢報(bào)告的兩項(xiàng)異常指標(biāo)使得李奇緊張起來，今年7月26日，由北京市醫(yī)療保障局指導(dǎo)的北京普惠健康保上線，盡管費(fèi)用195元，李奇還是在第一時(shí)間為自己和家人進(jìn)行了投保。

10月25日，2021年版京惠保上線，保費(fèi)79元，有同事想繼續(xù)購買此類保險(xiǎn)時(shí)，問起了兩者區(qū)別。

2020年起，惠民保類產(chǎn)品在全國遍地開花，北京市民也迎來了自己的專屬產(chǎn)品，其中區(qū)別如何？與普通商業(yè)險(xiǎn)相比，有著北京市醫(yī)保局和北京市金融工作局共同指導(dǎo)，北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督的北京普惠健康保有哪些區(qū)別，11月4日上，北京普惠健康保項(xiàng)目組就不少客戶的疑問進(jìn)行了答疑（詳見后文）。就目前市場上兩款類似產(chǎn)品，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者進(jìn)行了對(duì)比。

北京普惠健康保項(xiàng)目組答疑

1.“北京普惠健康保”和目前市場上其它商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有何區(qū)別？

答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。產(chǎn)品由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督，具有廣覆蓋、可銜接、可持續(xù)的特點(diǎn)。

與市場上商業(yè)保險(xiǎn)公司自主開展的純商業(yè)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，“北京普惠健康保”沒有病史限制，無需健康告知，既往癥可保可賠，將北京市基本醫(yī)保參保人員全部納入投保范圍，保費(fèi)也與年齡脫鉤，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可使用醫(yī)保個(gè)賬支付。

2.“北京普惠健康保”是由政府指導(dǎo)的，那政府在政策支持上有哪些具體舉措？

答：為了確保“北京普惠健康保”廣泛惠及我市醫(yī)保參保人，市醫(yī)保局在政策銜接、費(fèi)用精算、支付方式、理賠結(jié)算等多方面提供了積極支持。

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，市醫(yī)保局對(duì)政策的銜接和費(fèi)用的精算提供支持，希望通過普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度探索，讓老百姓用較低的保費(fèi)，為個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)增加一份保障。

在支付方式方面，允許職工醫(yī)保參保人員用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費(fèi)，進(jìn)一步降低了支付門檻。

在理賠結(jié)算方面，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務(wù)。

3.“北京普惠健康保”保費(fèi)為195元/年/人，那它的保障范圍和待遇水平如何？

答：“北京普惠健康保”的保障目標(biāo)主要是解決高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的家庭支出性風(fēng)險(xiǎn)。參保人基本的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)由社會(huì)保險(xiǎn)制度解決，“北京普惠健康保”是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，解決參保人較高的醫(yī)療費(fèi)用，尤其對(duì)于自費(fèi)的部分，是針對(duì)所有參保群體的風(fēng)險(xiǎn)保障。因此，在保費(fèi)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的同時(shí)，也為參保人員提供了高達(dá)300萬元的保障額度。

主要提供三大保障責(zé)任：

一是醫(yī)保范圍內(nèi)的個(gè)人自付一、自付二醫(yī)療費(fèi)用，包括門診和住院；

二是醫(yī)保范圍外的個(gè)人自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用；

三是100種海內(nèi)外特定高額藥品費(fèi)用；

總體來說，該保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出，可進(jìn)一步提升參保人員的保障水平，減輕大病重病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4. “北京普惠健康保”在不同人群中的認(rèn)可度如何？

答：根據(jù)截至9月30日的參保數(shù)據(jù)，職工醫(yī)保參保人員占總參保人員的78.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員占總參保人員的20.71%。也有不少企業(yè)，為職工辦理集體參保，提高企業(yè)福利待遇。

按年齡段統(tǒng)計(jì)，18歲以下的占總參保人員的7.15%，18至60歲的占總參保人員的64.27%，60歲以上的占總參保人員的28.58%。考慮到北京市民年齡結(jié)構(gòu)、健康保障需求和產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展，目前參保人員的年齡段構(gòu)成是相對(duì)合理的。

總的來說，“北京普惠健康保”廣受不同職業(yè)以及全年齡段人群的認(rèn)可。此外，6.7萬市民選擇醫(yī)保個(gè)賬支付，可見這項(xiàng)便利化投保政策也廣受市民認(rèn)同。

5.個(gè)人參保結(jié)束，企業(yè)參保如何辦理？

答：為滿足企業(yè)團(tuán)單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司的線下渠道集體投保。

6.“北京普惠健康保”要一年一買，未來能夠一直保持195元的低價(jià)嗎?

答：“北京普惠健康保”是由中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安5家大型保險(xiǎn)公司以共保體的形式承辦運(yùn)營的，北京市醫(yī)療保障局對(duì)政策的銜接和費(fèi)用的精算提供支持。根據(jù)精算情況，目前的保費(fèi)價(jià)格在一段時(shí)間內(nèi)將具有一定的穩(wěn)定性。同時(shí)，按照普惠利民的原則，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)產(chǎn)品的經(jīng)營狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障待遇水平，讓老百姓最大程度享受實(shí)惠。

7.政府部門在“北京普惠健康保”便捷式理賠方面做了很多支持指導(dǎo)工作，那么具體何時(shí)開始提供理賠服務(wù)？

答：隨著個(gè)人參保期的結(jié)束，“北京普惠健康保”的承保和服務(wù)工作也在有序推進(jìn)。為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關(guān)理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

對(duì)于醫(yī)保內(nèi)責(zé)任（自付一+自付二），與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務(wù)。

對(duì)于醫(yī)保外責(zé)任/特藥責(zé)任，可關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊底部菜單欄【理賠專區(qū)→我要理賠】即可線上申請理賠，也可攜帶理賠相關(guān)材料到“北京普惠健康保”線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。

8.“北京普惠健康保”的100種特藥具體有哪些？國內(nèi)特藥與海外特藥都怎么理賠？

答：進(jìn)入“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，在“保單信息”中點(diǎn)擊“保障介紹”，即可在《北京普惠健康保保障詳情》中查看100種特藥目錄。

國內(nèi)特藥理賠：參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方可在指定醫(yī)院或藥店購藥，事后可通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上申請理賠，也可用藥前申請?jiān)谥付ㄋ幍曩徦帲伤退幧祥T，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分，享受免墊付的特藥服務(wù)。

國外特藥理賠：無需出國，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂城分院）即可在線上正常申請理賠；也可用藥前申請到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可申請?zhí)厮庂M(fèi)用墊付，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分。

9.關(guān)于特藥/醫(yī)療費(fèi)用理賠，應(yīng)該注意哪些？

答：關(guān)于特藥理賠，在與醫(yī)生確定治療方案前，請您仔細(xì)閱讀北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應(yīng)癥限制”部分、《理賠須知》、《產(chǎn)品說明書》，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制，如有不清楚，請您撥打客服電話 4008207029（國內(nèi)特藥）、010-21346365（國外特藥）進(jìn)行咨詢。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用理賠，在進(jìn)行檢查及治療前，請您仔細(xì)閱讀北京普惠健康保《產(chǎn)品說明書》，包括但不限于責(zé)任免除部分，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制，如有不清楚，例如，您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目是否在北京普惠健康保報(bào)銷范圍內(nèi)時(shí)，請您撥打4000761788進(jìn)行咨詢。

10.“北京普惠健康保”免責(zé)條款有哪些？為什么要免責(zé)？

答：在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責(zé)任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、美容手術(shù)、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。設(shè)置免責(zé)條款是為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，控制賠付成本，有利于項(xiàng)目持續(xù)運(yùn)營。