經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 王昕寧 異地就醫(yī)門診結(jié)算的話題，最近熱度在快速攀升。

12月10日，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，截至11月底，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)已經(jīng)覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。這意味著，自2016年國家啟動異地就醫(yī)直接結(jié)算工作以來，已取得顯著進(jìn)展。

此前的11月24日，國務(wù)院常務(wù)會議指出，深入推進(jìn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的措施，進(jìn)一步便利群眾就近看病用藥。會議要求，要穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率，力爭“十四五”末達(dá)到70%以上；擴(kuò)大普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算地區(qū)覆蓋面，明年實(shí)現(xiàn)全國每個縣都至少開通一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

未來，異地就醫(yī)工作推進(jìn)的重點(diǎn)將會在門診直接結(jié)算。然而門診結(jié)算比住院更為復(fù)雜、困難。比如，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長張曉就向記者表示，異地門診結(jié)算推進(jìn)比較困難的主要原因之一在于醫(yī)保基金管理，因?yàn)檫@方面各地差異巨大。

住院費(fèi)用結(jié)算已有成果

根據(jù)我國第七次全國人口普查結(jié)果，2020年我國人戶分離人口達(dá)到4.93億人，約占總?cè)丝诘?5%。其中流動人口3.76億人，十年間增長近70%。

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)長期以來實(shí)行屬地化管理，在本地繳納醫(yī)保稱為本地醫(yī)保，而離開本地去外地看病使用醫(yī)保就被稱為異地就醫(yī)。由于人口大規(guī)模流動，客觀存在的異地就醫(yī)需求對醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算提出了更高要求。

2016年起，政府工作報(bào)告中連續(xù)五年提到要加快異地就醫(yī)結(jié)算工作，從省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算、到跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算、再到去年開始進(jìn)行門診費(fèi)用跨省結(jié)算試點(diǎn)。

比如，2016年提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。2017年提出，符合規(guī)定的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用可直接結(jié)算。在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。2018年擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。2019年提出要抓緊落實(shí)和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點(diǎn)醫(yī)院能持卡看病、即時(shí)結(jié)算，切實(shí)便利流動人口和隨遷老人。2020年開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。

顯然，我國的異地就醫(yī)是分步驟、循序漸進(jìn)來推進(jìn)實(shí)施的：先住院、再門診，先省內(nèi)異地、再跨省異地。異地就醫(yī)對象則分為四個種類，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

鄒奶奶今年84歲，她曾經(jīng)工作的單位在武漢，退休后因和兒子一家同住搬到了上海。多年來，鄒奶奶因?yàn)榭床〗?jīng)常往返兩地。“異地就醫(yī)肯定麻煩呀，一般的慢性病比如高血壓這些我都回武漢看，特意回去開藥。上海看門診要自己掏錢，緊急的病才去醫(yī)院，有時(shí)候買一些非處方藥可能要兒子用他醫(yī)保卡買一點(diǎn)。住院倒是好點(diǎn)，在哪看都可以報(bào)。在上海住院過一次，是甲狀腺瘤動手術(shù)。報(bào)銷就是回去把醫(yī)保單、報(bào)銷發(fā)票、住院記錄交給單位，再由單位交給社保局，大概需要半個多月不到一個月就收到報(bào)銷的錢了。”鄒奶奶向記者表示。

在異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)之前，跨地區(qū)就醫(yī)的患者是使用手工報(bào)銷的方式進(jìn)行結(jié)算，需要就醫(yī)者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，帶齊醫(yī)院出具的相關(guān)票據(jù)回參保地進(jìn)行報(bào)銷。在這種情況下，墊付對于患重大疾病且經(jīng)濟(jì)狀況不佳的參保人是一種困難。另外，有時(shí)會出現(xiàn)票據(jù)不齊全需要在兩地間多次往返的情形，拉長結(jié)算周期。

今年9月29日，國新辦舉行例行吹風(fēng)會，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在會上表示，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已納入到了跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算體系。

據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，今年1—11月，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算397.62萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。

門診異地結(jié)算尚有堵點(diǎn)

相對住院費(fèi)用結(jié)算，異地就醫(yī)門診報(bào)銷結(jié)算工作則稍晚展開：2018年長三角部分地區(qū)展開了門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)，2019年9月長三角地區(qū)41個城市全部納入試點(diǎn)；2019年6月，京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動；2019年末，西南片區(qū)的四川、重慶、貴州、云南、西藏5地也正式開通異地就醫(yī)門診的直接結(jié)算。

今年2月1日起，全國27個省(區(qū)、市)依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費(fèi)用(不含門診慢特病)跨省直接結(jié)算試運(yùn)行。據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至11月底，97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，已聯(lián)通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為4.32萬家;定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為8.02萬家。

近日，多個地區(qū)也陸續(xù)發(fā)布了關(guān)于異地就醫(yī)跨省門診直接結(jié)算的進(jìn)展：天津市醫(yī)保局局長李國田12月15日參與直播時(shí)表示，天津已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，全市1013家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋；深圳衛(wèi)健委表示，自9月30日有108家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可刷異地醫(yī)保卡看門診，12月可刷卡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到132家；北京市醫(yī)保局則在接受媒體采訪時(shí)表示，截至9月底，全市1410家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，累計(jì)與全國其他省市門（急）診直接結(jié)算81萬人次，醫(yī)療費(fèi)用2.8億元。

打開國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地就醫(yī)服務(wù)”中可以查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用查詢等具體信息。以北京為例，能夠查詢到目前已有650家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同時(shí)開通了住院和門診的異地就醫(yī)直接結(jié)算。

然而，在實(shí)際就醫(yī)過程中，許多市民卻發(fā)現(xiàn)門診直接結(jié)算并未真正開通。有網(wǎng)友在北京超千家醫(yī)院門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的新聞下評論表示；“離得最近的河北不支持”、“備案成功了，到場結(jié)果還是沒辦法用。”、“門診不行，只管住院。”也有少數(shù)網(wǎng)友表示跨省就醫(yī)直接結(jié)算成功過。

記者隨機(jī)在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP中選取了幾家顯示門診服務(wù)已開通的醫(yī)院進(jìn)行咨詢。深圳市某醫(yī)院表示，已經(jīng)開通門診服務(wù)，只需要在參保地提前備案即可；廣州一醫(yī)院表示，“醫(yī)院門診直接結(jié)算是開通了的，但是不一定能成功。需要異地患者在繳費(fèi)的時(shí)候試一下，因?yàn)獒t(yī)院現(xiàn)在有的北京來的患者可以報(bào)成功、有上海患者報(bào)又不行，在沒有刷卡之前我們也不確定哪里能夠直接報(bào)”；長沙三家顯示開通的醫(yī)院則均表示，實(shí)際還沒有開通。

在致電咨詢長沙市醫(yī)保局時(shí)，有工作人員表示以國家發(fā)布的醫(yī)院名單為準(zhǔn)，而另一名工作人員則稱目前全市都還不能進(jìn)行異地就醫(yī)門診結(jié)算。當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院醫(yī)保辦的工作人員稱，“不知道為什么清單會有我們醫(yī)院，名單也不是我們做的。就醫(yī)還是以實(shí)際情況為準(zhǔn)，我們醫(yī)院是門診異地就醫(yī)還不能直接結(jié)算，也沒有通知說什么時(shí)候可以。”

對此，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長張曉對記者表示，“這里所說的‘開通’應(yīng)該是在政策上各個地方都已經(jīng)制定了相應(yīng)政策、出臺了相關(guān)管理辦法、網(wǎng)連起來了，而真正的問題在于落地，落實(shí)可能還要時(shí)間。異地就醫(yī)要從三方面去考慮：一是制度建設(shè)、二是政策運(yùn)行實(shí)踐、三是技術(shù)支撐，再就是根據(jù)各地實(shí)際情況再做分類處理，因?yàn)槲覀兏鞯卣哂胁町悾F(xiàn)在還并沒有形成一個全國或者全省統(tǒng)一的政策規(guī)定。”

醫(yī)保基金管理不同地區(qū)差異大

之所以門診異地結(jié)算推進(jìn)困難，有專家認(rèn)為，是因?yàn)?“相比住院，門診醫(yī)療服務(wù)頻次高、服務(wù)人次規(guī)模大、就診范圍更為分散，因此門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算操作復(fù)雜程度更高難度更大。” 

在今年7月26日的國務(wù)院新聞辦公室例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人蔣成嘉也曾表示，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的推進(jìn)難度要比住院大。

目前跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算采用的是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報(bào)銷原則。但是在實(shí)際報(bào)銷時(shí)，各地政策差異仍然讓人覺得眼花繚亂：各個不同的統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵭胁煌恼叽觯缙鸶毒€、封頂線、報(bào)銷比例、病種范圍等均可能不同。

多位關(guān)注醫(yī)保改革的學(xué)者都認(rèn)為更深層次的原因在于醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、政策碎片化。例如關(guān)博認(rèn)為，“一方面，各地籌資繳費(fèi)比例不一致，導(dǎo)致各地基金池大小不一；另一方面，各地待遇標(biāo)準(zhǔn)和目錄范圍呈現(xiàn)出“碎片化”，部分地區(qū)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了清單范圍。”

張曉則認(rèn)為，門診結(jié)算推進(jìn)比較困難的關(guān)鍵問題在于醫(yī)保基金管理，因?yàn)檫@方面各地差異巨大。“政策推行也會有一個先后問題，要統(tǒng)籌考慮。比如異地就醫(yī)，它并不是一個孤立的異地就醫(yī)問題，可能還要先考慮個人賬戶改革。現(xiàn)在個人賬戶結(jié)余實(shí)際上沒有發(fā)揮它的作用，我們現(xiàn)在下一步改革的一個關(guān)鍵點(diǎn)是門診共濟(jì)保障、個人賬戶改革，一方面能解決當(dāng)?shù)氐膫€人醫(yī)療服務(wù)問題，另一方面解決人員流動異地就醫(yī)的問題。”他說。

對于地區(qū)之間的報(bào)銷比例、待遇等差異，張曉表示現(xiàn)在正在想辦法盡量去解決這個問題。但也要承認(rèn)，事實(shí)上就是會存在一定差異，因?yàn)獒t(yī)保基金是一個地方基金。如果完全沒有待遇差異，異地就醫(yī)甚至可能都做不起來。

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患者流出比例最高的前5個省份為西藏、安徽、內(nèi)蒙古、河北、甘肅，而流入前5位省份為上海、北京、江蘇、浙江和廣東。

張曉表示，“因?yàn)榭陀^上各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、流入流出、醫(yī)保基金確實(shí)有很大差異，比如云貴川，它們只能夠量入為出，如果未來異地就醫(yī)造成缺口，肯定導(dǎo)致當(dāng)?shù)貢?shí)施更嚴(yán)格的就醫(yī)管理，引導(dǎo)能在省內(nèi)解決的就不要出去了。關(guān)鍵是公平的問題，因?yàn)獒t(yī)保基金沉淀可能集中在一部分人身上，真正想用錢的人反而沒有。未來的省級統(tǒng)籌也好、甚至綜合調(diào)節(jié)金也好，都是未來的發(fā)展方向，一定是要有一些轉(zhuǎn)移的。”