梁嘉琳/文 近日，全國政協(xié)委員、中國社會科學(xué)院世界社會保障研究中心主任鄭秉文遞交提案稱，到2024年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)計將出現(xiàn)累計赤字，需要在赤字出現(xiàn)之前，放開醫(yī)保基金對國債、定期存款進(jìn)行投資，實現(xiàn)保值增值，跑贏通貨膨脹。此前，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險于2017年委托給全國社保基金理事會進(jìn)行市場化專業(yè)化投資，2017-2020年的平均收益率6.94%。據(jù)鄭秉文測算，如果醫(yī)保基金實行同樣的投資策略，從理論上講，僅2020年就可增收1700億元左右。

當(dāng)前，中國正面臨少子化、老齡化的宏觀人口形勢。在人口紅利窗口期過后，職工醫(yī)保繳費人數(shù)減少；在人均預(yù)期壽命延長后，基本醫(yī)保的保障期延長；在慢病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)超過90%之后，醫(yī)療衛(wèi)生總費用連年增加；再疊加欺詐騙保與過度醫(yī)療行為等因素，基本醫(yī)保基金預(yù)計將長期處于資金保障緊平衡、績效評估緊約束的狀態(tài)。

但是，我們還有大量未被保障的醫(yī)療需求。近年來，多位全國人大代表、全國政協(xié)委員呼吁，將惡性腫瘤、腦卒中等疾病篩查的預(yù)防性支出納入醫(yī)保報銷范圍，但國家醫(yī)保局僅在得到中央授權(quán)的前提下為新冠疫苗接種開了口子，至今尚未為其他公共衛(wèi)生支出買單；在報銷待遇方面，一些醫(yī)保基金結(jié)余不足甚至當(dāng)期虧損地區(qū)，為參保人的醫(yī)保報銷變相設(shè)置諸多“天花板”，導(dǎo)致醫(yī)保目錄內(nèi)藥品特別是高值藥，無法得到及時、足額、便捷的報銷。

另外，過去三年多以來，在集中帶量采購、國家醫(yī)保藥品談判政策推進(jìn)中，各級醫(yī)保部門實質(zhì)上追求全球較低價甚至是全球最低價，這對創(chuàng)新公司、資本市場維持足額回報率帶來巨大影響，“最后一公里”的藥品耗材終端定價已經(jīng)影響到“最初一公里”的研發(fā)意愿和研發(fā)能力。

2018年以來，國家醫(yī)保改革遵循了“騰籠換鳥”邏輯，即通過打擊欺詐騙保、醫(yī)保支付方式改革、擠壓藥品流通環(huán)節(jié)“帶金銷售”的水分，為基本醫(yī)保基金騰出更多結(jié)余量，用于守住“保基本”的底線，并穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇。只不過，傳統(tǒng)醫(yī)保“騰籠換鳥”更多立足于算小賬，醫(yī)保基金省下來的錢，究竟是用于提高醫(yī)療服務(wù)收入還是報銷更多高值創(chuàng)新藥，究竟是優(yōu)先保障常見慢病還是罕見病，各方往往爭論不休，難以調(diào)和。

鄭秉文提出的“開源”方案，是算大賬的“騰籠換鳥”方案。他提出三點建議：

第一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金，以及尚未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌層次的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金，可以實施“協(xié)議存款”，平均利率水平可達(dá)到3.0%左右，比原本的活期存款利率提高1.7個百分點；

第二，已實現(xiàn)省級統(tǒng)籌但基金規(guī)模較小的省份，可借鑒美國債券投資的模式，發(fā)行專項政府債券，用來購買醫(yī)保結(jié)余資金；

第三，已實現(xiàn)省級統(tǒng)籌且基金規(guī)模較大的省份，可借鑒基本養(yǎng)老保險基金的投資模式，由省級政府出面，委托全國社保基金理事會投資；也可借鑒職業(yè)年金的方式，由省級政府選擇專業(yè)投資機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資。

按照這一方案，他預(yù)計每年將有1000多億元的投資收益。基本醫(yī)保基金如果可以通過“開源”方式賺更多錢，就不必在“節(jié)流”方面人為設(shè)置太多報銷障礙，或者對創(chuàng)新藥品耗材砍價太狠。可以說，拓寬醫(yī)保基金的投資渠道，有助于為參保患者的疾病負(fù)擔(dān)留出一線生機(jī)，有助于為醫(yī)藥創(chuàng)新留出足夠的利潤空間。

目前，巨額基本醫(yī)保基金結(jié)存仍執(zhí)行1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。2021年，國家醫(yī)保局向全社會公布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》提出：“醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。”中長期而言，只有通過醫(yī)保立法或《社會保險法》修法，才能為基本醫(yī)保基金投資于一、二級市場的優(yōu)質(zhì)標(biāo)的物解綁。

鑒于立法、修法周期較長，筆者建議，一是借鑒有關(guān)改革特區(qū)的立法授權(quán)經(jīng)驗，由全國人大常委會通過具有法律效力的決議，授權(quán)國務(wù)院印發(fā)基本醫(yī)保基金進(jìn)行專項投資的政策文件，并授權(quán)國家醫(yī)保局、財政部、全國社保基金理事會等部門在各自職權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行管理；

二是將一定比例的投資盈余納入財政專戶，用于穩(wěn)步提高特定疾病的醫(yī)保報銷待遇，并從治療性支出延伸到預(yù)防性支出；三是在投資存續(xù)期內(nèi)，為確保兌付安全性，要預(yù)留一定期限（如：六個月）的流動資金，用于廣大參保人的日常報銷開支。

（作者為價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長）