聶日明/文 日前，國(guó)家醫(yī)保局公布了《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《快報(bào)》），截至2023年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133386.9萬人。基本醫(yī)保基金總體的收入和支出分別增加了7.9%和14.4%，支出增速大于收入增速。幾乎與此同期，國(guó)家醫(yī)保局4月17日至20日連續(xù)組織5場(chǎng)醫(yī)保支付方式改革座談會(huì)，聽取相關(guān)意見。

為何2023年的醫(yī)保基金支出增速會(huì)大于收入增速？首先是基數(shù)差異，因?yàn)樾鹿诜窝滓咔榈挠绊懀?022年醫(yī)保基金總體的支出增速大幅慢于收入增速，2023年的支出出現(xiàn)了恢復(fù)性增長(zhǎng)。這一現(xiàn)象在2021年也發(fā)生過。

但同時(shí)我們也要看到，醫(yī)保基金收支增速不平衡并不是偶然現(xiàn)象。2018年和2019年的支出增速也快于收入增速。具體來看，職工醫(yī)保中的退休職工享受待遇但不繳費(fèi)，而這些年退休老人無論在人數(shù)還是人均醫(yī)療費(fèi)用上都快速上升，這推動(dòng)了支出增速居高不下。而收入增速依賴于參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)（主要依賴于收入）的增長(zhǎng)，這兩者要明顯慢于支出的影響因素。

居民醫(yī)保主要是消費(fèi)型，當(dāng)期繳費(fèi)當(dāng)期受益，基本是“以支定收”，基金收入主要依賴于參保率和人均繳費(fèi)額。《快報(bào)》同時(shí)也披露，2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)同比下降2.1%，已連續(xù)數(shù)年呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。盡管國(guó)家醫(yī)保局指出并未出現(xiàn)所謂的“退保潮”，人數(shù)下降主要與清理跨省和省內(nèi)重復(fù)參保數(shù)據(jù)，以及參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)向參加職工醫(yī)保有關(guān)，但居民參保的積極性可能確實(shí)有所下降，尤其是中低收入家庭。

無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，要保持征繳收入快速增長(zhǎng)的難度越來越大，因此控制支出端的增速越來越被政策重視。醫(yī)保基金控費(fèi)的努力包括醫(yī)保基金總額控制，但這導(dǎo)致了一些“異化”——每年臨近年底的一兩個(gè)月里，有些醫(yī)院由于使用醫(yī)保基金已經(jīng)達(dá)到總額上限，存在推諉使用醫(yī)保患者的情況，導(dǎo)致患者要么推遲治療，要么自費(fèi)治療。近年來推進(jìn)的DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（病種分值)等支付方式，比總額控制更加精細(xì)，但其本質(zhì)仍然是控費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用的另一面是醫(yī)生、醫(yī)院和藥廠的收入，控費(fèi)最終控制的就是醫(yī)療供給者的收入，這也導(dǎo)向了某些異化和困境。

我們必須要看到，醫(yī)保在分散風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也打斷了需求方（患者）和供給方（醫(yī)生/醫(yī)院）的直接聯(lián)系，付費(fèi)方從患者變?yōu)獒t(yī)保，這種委托代理關(guān)系大大增加了信息溝通成本，進(jìn)而造成醫(yī)療費(fèi)用的螺旋式上升。當(dāng)付費(fèi)方數(shù)量變少，只能提供均質(zhì)化待遇的時(shí)候，也與居民個(gè)人的異質(zhì)性需求形成了沖突。醫(yī)保覆蓋面高、保障水平高的國(guó)家各有各的難題，要么是患者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、要么是政府補(bǔ)貼規(guī)模大。

過去十幾年里，從統(tǒng)籌層次低、保障水平低到統(tǒng)籌層次高、保障水平高，中國(guó)的基本醫(yī)保取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但如今也的確面臨著收支不平衡的挑戰(zhàn)。合理控費(fèi)的緊迫性與日俱增。未來的改革方向，或許可以考慮把基本醫(yī)保進(jìn)一步縱向分層，以適應(yīng)不同收入水平、不同健康水平人群的需求差異；在提高統(tǒng)籌水平的同時(shí)，也可以適度地建立患者與醫(yī)療供給方的直接聯(lián)系，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。另外，還需要通過制度設(shè)計(jì)弱化超級(jí)大醫(yī)院的議價(jià)優(yōu)勢(shì)、維持競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，這樣既可以提高醫(yī)保基金覆蓋率，也可以在滿足實(shí)際醫(yī)療需求的同時(shí)降低醫(yī)保支出。

（作者系上海金融與法律研究院研究員）