經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 瞿依賢 11月5日上午10點(diǎn)多，韓軍和幾位同事快步離開了天津冠脈支架集中帶量采購現(xiàn)場，沒有和同行交流。韓軍所在的公司中了標(biāo)，但大家神情嚴(yán)肅，“不是考試考贏了，像打了一場仗，遍體鱗傷，但活下來了”。

雖然對價(jià)格降幅有心理準(zhǔn)備，但韓軍不免唏噓，中標(biāo)產(chǎn)品原價(jià)10000多元，中標(biāo)后的價(jià)格不足700元，降幅超過90%。

這也是所有中標(biāo)產(chǎn)品的現(xiàn)況，11家企業(yè)報(bào)了26個(gè)產(chǎn)品的價(jià)格，無分組競價(jià)，報(bào)價(jià)最低的前10名入選。中標(biāo)的10款支架，價(jià)格從均價(jià)1.3萬元左右下降至700元左右，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%。

“幾百億的市場，干了10年，現(xiàn)在變幾億的市場了”，從今年年中開始全程參與集采準(zhǔn)備工作的韓軍，將會(huì)面臨工作內(nèi)容的調(diào)整，而這條業(yè)務(wù)線上的銷售人員也可能被裁員。

冠脈支架更通俗的名字是心臟支架，用于急性心肌梗死治療。上世紀(jì)80年代，中國進(jìn)行了第一例冠脈支架手術(shù)，到2019年，中國冠心病介入治療的病例數(shù)超過100萬例，大約使用了150萬個(gè)冠脈支架。

2019年，中國高值醫(yī)用耗材總費(fèi)用是1500億元，其中冠脈支架為150億元左右，約占全國高值醫(yī)用耗材總費(fèi)用的十分之一。而一個(gè)心臟支架的使用，根據(jù)地方情況不同，患者自付比例在20%~50%，其余由醫(yī)保支付。以本次帶量采購100多萬個(gè)的采購量計(jì)算，預(yù)計(jì)將為醫(yī)保節(jié)約資金超過100億元。

肉眼可見的劇變之下，并非只有企業(yè)的唏噓，通過集采方式強(qiáng)力殺價(jià)，國家醫(yī)保局想改變的還有很多。

濫用

集采后，心臟支架的價(jià)格這么低，會(huì)不會(huì)影響后續(xù)研發(fā)？

面對經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)的提問，胡大一說，美國90年代就有集采，集采可以推動(dòng)行業(yè)良性、健康發(fā)展。

胡大一是中國著名心臟病專家，曾是中國引進(jìn)心臟支架的倡導(dǎo)人，現(xiàn)在，他更為人熟知的觀點(diǎn)是反對心臟支架濫用。

上世紀(jì)90年代，胡大一在北大醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)開始做心臟支架手術(shù)，同時(shí)他還與意大利心血管專家格爾馬諾·迪夏希奧聯(lián)合發(fā)起成立亞洲心臟學(xué)術(shù)大會(huì)——中國長城國際心臟病學(xué)會(huì)議。“這個(gè)會(huì)的開辦就是推動(dòng)冠脈支架治療技術(shù)向全國開放，全國的醫(yī)生都到我那兒進(jìn)修，每個(gè)月、甚至每個(gè)星期都有培訓(xùn)會(huì)”。

格爾馬諾·迪夏希奧在80年代到中國操刀了首例心臟支架手術(shù)，那時(shí)，解決同樣問題的治療方案還只有阿司匹林，能做冠脈介入治療的醫(yī)院和醫(yī)生很少。

心臟支架給心臟病治療帶來的最大改變是，急性心肌梗死患者越早使用，成活的幾率越高。胡大一先后供職的北大醫(yī)院和朝陽醫(yī)院，廣泛招收進(jìn)修醫(yī)生，現(xiàn)在全國做冠脈支架手術(shù)的科主任，很多都到北大醫(yī)院、朝陽醫(yī)院進(jìn)修過。

長城會(huì)也從最開始的100多人，發(fā)展為2萬多人，是中國最大的一級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)之一。胡大一說，九十年代到2000年，心臟支架手術(shù)從每年幾十例到以百計(jì)、以千計(jì)，2000年之后，則以萬計(jì)。

更快的增長是最近10年。2009年到2019年，每年冠心病介入治療的病例數(shù)從23萬例增加到100萬例，年增長速度在10%-20%。目前，每臺(tái)手術(shù)約使用1.5枚心臟支架。

相比2019年實(shí)際使用的150萬個(gè)支架，中國患者的需求量更大。

國家醫(yī)保局請專家組做了分析，有兩組數(shù)據(jù)：中國在醫(yī)院急診科就診的冠心病患者，用冠脈支架的比例是10%，歐美國家的比例是99%；中國和歐美國家的冠心病發(fā)病率差不多，但每百萬人口支架的使用數(shù)量，歐美國家大概在3500個(gè)，中國大概是600個(gè)。

隨著中國老齡化程度的加劇，未來心臟支架的需求量會(huì)更大。

不過，胡大一認(rèn)為，冠脈支架應(yīng)該用來治療急性心肌梗死，但在醫(yī)院實(shí)際的操作過程中，有一部分是用于穩(wěn)定的冠心病患者，“把心臟支架從一個(gè)治療心肌梗死的工具，夸大為預(yù)防心肌梗死的工具”，事實(shí)上，給癥狀穩(wěn)定的冠心病患者植入心臟支架只能緩解癥狀，并不能預(yù)防心肌梗死。

胡大一對此很憤怒，作為國內(nèi)心血管領(lǐng)域的權(quán)威，這幾年，他一直在各種公開場合發(fā)聲，希望心臟支架過度使用的現(xiàn)象得到重視、改變，“至少有一半不必要使用”。

暴利

除了是否濫用引發(fā)關(guān)注，價(jià)格爭議也一直沒有離開過心臟支架這種產(chǎn)品。

一位在跨國器械巨頭負(fù)責(zé)過七八年支架產(chǎn)品的市場人士告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，他負(fù)責(zé)的產(chǎn)品2002年進(jìn)入中國，價(jià)格大約在3.5萬元，“那幾年都是進(jìn)口產(chǎn)品，后來國產(chǎn)產(chǎn)品上市搶了一部分市場”，進(jìn)口產(chǎn)品的價(jià)格也隨之下降。

不過跟國外相比，中國患者的支付價(jià)格依然偏高。

胡大一清楚地記得，當(dāng)進(jìn)口產(chǎn)品在中國賣3.5萬元的時(shí)候，在美國的價(jià)格大約是1500美元，差不多是中國價(jià)格的一半。

國家醫(yī)保局委托專家對冠狀動(dòng)脈支架的價(jià)格跟國外進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，同代支架價(jià)格，美國患者支付價(jià)為6403~18507元，法國零售價(jià)為6881元，巴西為2138元。

2017年以前，印度同代支架零售價(jià)格為4200~21000元；2017年2月以后，印度政府規(guī)定藥物洗脫支架的天花板價(jià)格為2658元，今年3月，調(diào)整天花板價(jià)格為756元。

中國此次集采后的價(jià)格，與印度相近。

11月5日晚，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室公布了最后的中標(biāo)產(chǎn)品，但沒有公布每款產(chǎn)品對應(yīng)的價(jià)格，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)多方證實(shí)，山東吉威醫(yī)療的藥物涂層支架系統(tǒng)（雷帕霉素）報(bào)出的469元為現(xiàn)場最低報(bào)價(jià)，而該產(chǎn)品既往掛網(wǎng)采購價(jià)為13300元。

按照采購文件規(guī)定，企業(yè)的中選資格是：申報(bào)價(jià)小于等于最低產(chǎn)品申報(bào)價(jià)的1.8倍；或者申報(bào)價(jià)大于最低產(chǎn)品申報(bào)價(jià)的1.8倍，但低于2850元。

“大家都知道2850是哪來的，是之前江蘇省集采的最低價(jià)格。國家那么大的力度，你要配合國家的工作，還有這么多企業(yè)競爭”，韓軍說，沒有企業(yè)會(huì)把2850當(dāng)一個(gè)參考價(jià)，因?yàn)樽罱K決定是否中標(biāo)的是排名，只有排名前10才能中標(biāo)。

幾百元的價(jià)格還有沒有利潤？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長鐘東波說，醫(yī)保局請了專家對相關(guān)產(chǎn)品的成本進(jìn)行了分析，部分國產(chǎn)產(chǎn)品的成本在三四百元。

業(yè)內(nèi)公認(rèn)，冠脈支架是醫(yī)藥回扣、帶金銷售的“重災(zāi)區(qū)”。心臟支架之所以高價(jià)，一方面是因?yàn)榇砩虒訉蛹觾r(jià)，另一方面是醫(yī)藥賄賂。而集采，就是要擠壓流通環(huán)節(jié)虛高的價(jià)格。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫說：“必須斬?cái)嘣械匿N售模式對中國行業(yè)發(fā)展的影響，真正通過成本的比拼、質(zhì)量的競爭、創(chuàng)新的引領(lǐng)來催生中國規(guī)模發(fā)展、優(yōu)質(zhì)發(fā)展”。

韓軍亦坦承，對企業(yè)來說，幾百塊的價(jià)格還是有利潤，因?yàn)槠髽I(yè)不可能做賠錢生意，但是僅有微利。他在公司負(fù)責(zé)北方幾個(gè)大區(qū)的招投標(biāo)，為了這次的集采，他已經(jīng)做了半年的準(zhǔn)備工作。

今年5月28日，國家醫(yī)保局副局長陳金甫主持召開了高值醫(yī)用耗材集中采購改革座談會(huì)，聽取了部分企業(yè)和協(xié)會(huì)代表意見建議。

也是在5月，國家醫(yī)保局跟企業(yè)開始進(jìn)行采購意向的溝通。在這個(gè)過程中，韓軍一直在收集相關(guān)的數(shù)據(jù)，包括向醫(yī)保局提供一些建議，對一些省份進(jìn)行拜訪。提交給醫(yī)保局的數(shù)據(jù)包括生產(chǎn)資質(zhì)、生產(chǎn)工藝等方面的內(nèi)容。

10月16日，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《國家組織冠脈支架集中帶量采購文件》。文件發(fā)布的前后，國家醫(yī)保局要求企業(yè)報(bào)了產(chǎn)能相關(guān)的情況，包括生產(chǎn)工藝流程、生產(chǎn)設(shè)備等。“國家對這個(gè)企業(yè)是否能夠保障供應(yīng)，包括生產(chǎn)質(zhì)量是否合格、是否能夠滿足臨床患者需求，還是非常重視的”，韓軍透露，他的公司年產(chǎn)能大約是中標(biāo)產(chǎn)品對應(yīng)采購量的四五倍。

未來

最早的時(shí)候，國內(nèi)使用的支架是裸支架，現(xiàn)在普遍使用的是藥物洗脫支架。天津的這次集采也是藥物洗脫支架。

第一次冠脈支架集采共有11家企業(yè)參與投標(biāo)、26個(gè)冠脈支架產(chǎn)品參加，中選產(chǎn)品10個(gè)，分屬于8家企業(yè)，山東吉威醫(yī)療、易生科技（北京）、樂普（北京）醫(yī)療器械、深圳金瑞凱利、萬瑞飛鴻（北京）分別有1個(gè)產(chǎn)品中標(biāo)，上海微創(chuàng)醫(yī)療有2個(gè)產(chǎn)品，外資企業(yè)中，美敦力（上海）和波士頓科學(xué)也有產(chǎn)品中標(biāo)。

其中，美敦力的產(chǎn)品，原本市場價(jià)格高達(dá)1.5萬元，中標(biāo)價(jià)為648元；波士頓科學(xué)2個(gè)中標(biāo)產(chǎn)品中標(biāo)價(jià)均在776元左右；雅培6個(gè)產(chǎn)品，無一中標(biāo)。

業(yè)內(nèi)認(rèn)為，雅培一是為了維持全球價(jià)格體系所以沒報(bào)太低的價(jià)格，二是，雅培全球市場廣闊、業(yè)務(wù)多元，即便失去中國的支架市場，影響也不至于太大。

國家醫(yī)保局表示，2021年1月，中選的心臟支架將按幾百元的中標(biāo)價(jià)格落地。這也意味著，新年一到，心臟支架高價(jià)時(shí)代將會(huì)成為往事。

集采結(jié)束后的現(xiàn)場，鐘東波在和現(xiàn)場媒體的溝通中表示，整個(gè)集采對患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)都有好處：患者可以直接減負(fù)，此前因昂貴的價(jià)格抑制的需求也會(huì)釋放；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以有風(fēng)清氣正的環(huán)境，規(guī)范使用會(huì)有相應(yīng)的激勵(lì)；對企業(yè)來說，節(jié)省了銷售費(fèi)用，醫(yī)保局直采，不需要再做推廣，行業(yè)生態(tài)也能得到凈化，以后的競爭是基于質(zhì)量、價(jià)格和創(chuàng)新，再有，需求釋放之后也會(huì)體現(xiàn)在銷量上。

韓軍身處行業(yè)，眼看著藥品經(jīng)歷了幾次集采，他深知集采是支架的必經(jīng)之路，只是眼下公司正經(jīng)歷艱難，“利潤空間這么小的話，可能公司會(huì)做出一些調(diào)整，包括銷售團(tuán)隊(duì)，可能會(huì)裁員”，他自己的工作可能在近期進(jìn)行調(diào)整，等到把未中標(biāo)產(chǎn)品的采購量再分配結(jié)束，韓軍可能會(huì)去負(fù)責(zé)其他產(chǎn)品。

（應(yīng)受訪者要求，韓軍為化名）