經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 50歲的王先生因意外導(dǎo)致髕骨骨折，手術(shù)后腿部縫針15處，出院后在家休養(yǎng)。由于王先生術(shù)后腿部不能伸直，行動十分不便，換藥成為一大難題。家屬申請金牌護(hù)士上門進(jìn)行傷口換藥服務(wù)，目前已經(jīng)換藥4次。

王先生正是“北京普惠健康保”的用戶，他所享受到的換藥服務(wù)是“北京普惠健康保”所涵蓋的增值服務(wù)。

據(jù)了解，“北京普惠健康保”已于2021年9月30日關(guān)閉個(gè)人參保通道，隨著參保期的結(jié)束，“北京普惠健康保”的承保和服務(wù)工作也在有序推進(jìn)，11月2日上午，“北京普惠健康保”公布了理賠細(xì)則和增值服務(wù)報(bào)告。

據(jù)了解，為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關(guān)理賠工作將于兩個(gè)月后的2022年1月1日正式開啟。但其免費(fèi)增值服務(wù)已于2021年10月1日正式生效。據(jù)項(xiàng)目方披露，截至10月31日已為參保人提供免費(fèi)增值服務(wù)69次，涵蓋外科傷口換藥、陪診、PICC護(hù)理、上門打針等。

這些理賠細(xì)則需注意

記者了解到，“北京普惠健康保”是今年7月26號落地，由中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)開發(fā)，產(chǎn)品由醫(yī)渡云提供主運(yùn)營平臺，并由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

“北京普惠健康保”作為北京市唯一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保內(nèi)一站式理賠，相較于其他商業(yè)型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)需要到商業(yè)保險(xiǎn)公司柜面申請理賠更為便捷。

具體來看，針對醫(yī)保內(nèi)理賠，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)；針對醫(yī)保外理賠，參保人在出院后可通過線上提交理賠材料，關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點(diǎn)擊公眾號菜單，理賠專區(qū)＞我要理賠，或撥打客服電話4000761788咨詢，也可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康保”服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠；針對特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方，在指定特藥服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)取藥，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分即可快速獲得藥品，享受藥品墊付的特藥服務(wù)。

值得注意的是，在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責(zé)任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對被保險(xiǎn)人的故意傷害、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、美容手術(shù)、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。

 免費(fèi)增值服務(wù)已生效  傷口換藥最受歡迎

“北京普惠健康保”在提供充足的醫(yī)療保障的同時(shí)，還為參保人提供出院后的5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理增值服務(wù)。截至2021年10月31日，“北京普惠健康保”已為參保人提供免費(fèi)增值服務(wù)69次，其中，使用率最高的是外科傷口換藥。

業(yè)內(nèi)人士表示，相比在線咨詢、健康管理等增值服務(wù)，“北京普惠健康保”以復(fù)查陪診及上門護(hù)理為主的增值服務(wù)實(shí)用性更強(qiáng)，更能滿足患者在上門護(hù)理方面實(shí)實(shí)在在的需求，解決院后的居家護(hù)理難題。

截至2021年9月30日，“北京普惠健康保”參保人數(shù)達(dá)301.51萬人。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在“北京普惠健康保”參保群體中，80后參保人數(shù)最多，占比超22%；在參保形式上，家庭投保成為“北京普惠健康保”的主流形式，超56%用戶為家人投保，其中近四成是80后。

在參保人群上，健康人群占比84.14%，既往癥人群占比15.86%。與其他商業(yè)類醫(yī)療保險(xiǎn)相比，“北京普惠健康保”既往癥可保可賠，與健康人群形成差異化賠付，除合同約定的特定既往癥，其他疾病可按健康人群比例賠付，惠及更多患病群體。

記者從項(xiàng)目組了解到，有不少預(yù)約成功的企業(yè)團(tuán)單將在2021年12月31日前完成投保手續(xù)。為滿足企業(yè)團(tuán)單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安五家保險(xiǎn)公司的線下渠道集體投保。