經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  “北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以來(lái)，理賠服務(wù)也拉開(kāi)了序幕。

1月12日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)自“北京普惠健康保”項(xiàng)目組獲悉，一位既往癥患者申請(qǐng)?zhí)厮幚碣r后獲得27899.4元賠付款，這是“北京普惠健康保”的首位理賠者。

既往癥患者獲賠

據(jù)了解，周先生（69歲）以既往癥身份投保，2020年9月確診腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，在北京天壇醫(yī)院多次門(mén)診/住院治療，2022年1月4日于天壇醫(yī)院就診，醫(yī)生開(kāi)具處方“愛(ài)普盾電場(chǎng)貼片電場(chǎng)治療”，并在“北京普惠健康保”指定藥店北京信海科大藥房購(gòu)買(mǎi)愛(ài)普盾白＋黑各20片。

周先生于1月11日11時(shí)10分通過(guò)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)提交線上理賠申請(qǐng)事后報(bào)銷(xiāo)，4小時(shí)收到審核結(jié)果通知。他這次用藥在“北京普惠健康保”國(guó)內(nèi)特藥清單內(nèi)并符合適應(yīng)癥范圍。在扣除4萬(wàn)元年度免賠額后，按保單約定的既往癥人群30%比例賠付，在提交申請(qǐng)次日的上午10時(shí)10分許，周先生便收到了賠付款27899.4元。

“我父親這個(gè)病一個(gè)月需要大概40張貼片，1年自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)4次，每次花費(fèi)13.2萬(wàn)元。以往的商業(yè)保險(xiǎn)都不保既往癥，現(xiàn)在有了北京普惠健康保，這次賠了，后續(xù)還能繼續(xù)賠付，預(yù)計(jì)一年能省15萬(wàn)元，能幫我們家減輕一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”周先生女兒說(shuō)。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤，腫瘤電場(chǎng)治療是一種通過(guò)便攜式、無(wú)創(chuàng)的醫(yī)療器械實(shí)施的療法，已經(jīng)成為繼手術(shù)、放療、藥物療法之后的全新腫瘤治療手段。此次特藥理賠已扣除年免賠額4萬(wàn)元，之后周先生再次申請(qǐng)國(guó)內(nèi)特藥理賠皆不會(huì)扣除免賠額，保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)皆按照30%賠付，可進(jìn)一步減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“北京普惠健康保”首筆理賠的患者家屬在辦理理賠手續(xù) 圖片由“北京普惠健康保”項(xiàng)目組提供

10天接理賠報(bào)案113件

“北京普惠健康保”項(xiàng)目組表示，截至1月10日，“北京普惠健康保”共受理報(bào)案件數(shù)113件，其中醫(yī)保外責(zé)任占比84%，特藥責(zé)任占比16%。用戶咨詢主要集中在保障范圍、理賠流程、理賠時(shí)效等方面。

“北京普惠健康保”一年保費(fèi)195元，涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門(mén)診個(gè)人自付費(fèi)用，最高保額100萬(wàn)元；二是醫(yī)保目錄外住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最高保額100萬(wàn)元；三是100種海內(nèi)外高額特藥費(fèi)用，其中25種國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元，75種國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元。只要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險(xiǎn)責(zé)任約定比例賠付。

針對(duì)醫(yī)保內(nèi)理賠，醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，保單生效次年3-4月份，保險(xiǎn)公司依據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)推送的大病支付數(shù)據(jù)，扣除醫(yī)保及大病支付金額，與大病保險(xiǎn)同步支付，無(wú)需參保人申報(bào)，為其提供更加便利的理賠服務(wù)。賠付完成后會(huì)以短信的形式通知參保人。

“北京普惠健康保”項(xiàng)目組表示，針對(duì)醫(yī)保外理賠，參保人可關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊底部菜單欄【理賠專區(qū)＞我要理賠】線上提交材料申請(qǐng)理賠。

同時(shí)，針對(duì)25種國(guó)內(nèi)特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開(kāi)具的處方可在指定醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，事后通過(guò)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上報(bào)銷(xiāo)，也可用藥前申請(qǐng)?jiān)谥付ㄋ幍曩?gòu)藥，可送藥上門(mén)，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分，享受免墊付的特藥服務(wù)。

此外，針對(duì)75種國(guó)外特藥理賠，參保人無(wú)需出國(guó)，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂(lè)城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂(lè)城分院）可通過(guò)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上正常申請(qǐng)理賠；也可用藥前申請(qǐng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可申請(qǐng)?zhí)厮庂M(fèi)用墊付，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分。

“北京普惠健康保”項(xiàng)目組表示，需要申請(qǐng)理賠的參保人可關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)在線申請(qǐng)理賠，亦可通過(guò)支付寶、騰訊微保、京東和中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安五家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，或撥打官方客服電話400-076-1788咨詢。

附：北京普惠健康保保障范圍