4月10日早間，國家醫(yī)保局官方微信號發(fā)布一篇名為《DRG導(dǎo)致醫(yī)療收入減少？導(dǎo)致醫(yī)院虧損？這個鍋DRG背不動！》的文章，作者為湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處李躍芳。

該文針對當(dāng)下稱醫(yī)院由于實行DRG導(dǎo)致虧損等言論作出回應(yīng)。

所謂DRG（Diagnosis Related Groups），是一種按疾病診斷相關(guān)組分類的醫(yī)保支付方式。醫(yī)保部門把常見疾病按照嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度以及診治成本等特點分成若干組，把疾病嚴(yán)重程度類似，治療方法相似，成本相當(dāng)?shù)募膊w在一組，進行“打包”定價。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。

這一醫(yī)保支付方式最早于1976年由美國耶魯大學(xué)研究提出，主要用于提高醫(yī)療管理服務(wù)質(zhì)量和效率。而中國對于DRG的應(yīng)用可以追溯到1980年代，北京市衛(wèi)生部門率先引進DRG，并將研究成果應(yīng)用于醫(yī)院管理。

2011年開始，國家衛(wèi)生主管部門在醫(yī)療服務(wù)績效評價、原新農(nóng)合支付方式改革、按病種收費試點等領(lǐng)域逐步應(yīng)用DRG的思路方法。2018年國家醫(yī)保局成立，繼續(xù)推動DRG和DIP（DIP是國家根據(jù)年度醫(yī)保支付總額，對每個病種形成的一個支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院每一個病例都進行歸類按照要求實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付的方式）支付方式改革。

不過，在DRG推行過程中，不少醫(yī)院反映實行DRG導(dǎo)致不少科室出現(xiàn)虧損。

2022年1月，徐州醫(yī)科大學(xué)研究人員發(fā)表在《中國醫(yī)院管理》發(fā)表研究《DRG支付背景下公立醫(yī)院運營管理問題與對策》表示，“DRG改革初期，由于難以把握好DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與診療費用二者之間的平衡，一些醫(yī)院一直處于虧損狀態(tài)。”上述徐州醫(yī)科大學(xué)研究以江蘇省某大型公立醫(yī)院為樣本，發(fā)現(xiàn)實施DRG之后，腸胃、泌尿等科室均存在虧損情況。

前述國家醫(yī)保局的文章開頭也提及，近兩年到醫(yī)院調(diào)研，“我院實行DRG付費，一年虧損5000萬元。”這樣類似的聲音并不鮮見。

但李躍芳在國家醫(yī)保局發(fā)表的文章中對“因為實行了DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損”的說法進行反駁。《全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析的通報》指出，2018-2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負債率為44.09%。李躍芳認(rèn)為，彼時的全國DRG試點城市多數(shù)未開展實際付費，DIP試點更是尚未啟動，全國三級公立醫(yī)院就有如此大的虧損比例，總不能也說是DRG惹的禍。

李躍芳稱，DRG盈虧與醫(yī)療機構(gòu)盈虧完全不是一個概念。通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。實際上，這個盈利是醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用，是一種激勵引導(dǎo)，這個虧損也不代表醫(yī)療機構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。而醫(yī)療機構(gòu)真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG盈虧概念不能完全和醫(yī)療機構(gòu)的盈虧劃等號。

同時，李躍芳以“實行DRG付費，一年虧損5000萬元”的醫(yī)療機構(gòu)為例稱，“該院年度虧損5000萬元是真實存在的，但他們無意或者故意未講明的是，這家醫(yī)院當(dāng)年度DRG盈余近5000萬元。其整體的虧損有著極其復(fù)雜的多方面原因，但唯獨跟DRG改革沒有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫(yī)療機構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元。從整體而言，這些城市醫(yī)療機構(gòu)可用資金都得到了大幅增加。”

除了醫(yī)院整體虧損以外，不少醫(yī)生反映實行DRG是將重擔(dān)壓在了醫(yī)生的肩頭。部分醫(yī)院將績效與醫(yī)生薪酬掛鉤，最后導(dǎo)致醫(yī)生的收入減少。醫(yī)生為了避免收入減少，又會出現(xiàn)診斷時“動作變形”的行為。

由于DRG支付模式按照不同的診斷和治療方式的不同規(guī)劃好了每一種疾病的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保對于單個病例的支付金額也被固定在該標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分則不予支付。有醫(yī)生曾對界面新聞表示，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分最后得由科室或者醫(yī)生個人承擔(dān)。另有醫(yī)生表示，“現(xiàn)在的病案首頁填寫為了得到更高的（DRG）收費標(biāo)準(zhǔn)已完全違背了診斷原則。正常來說，首先是病因診斷，然后到病理診斷，最后到病理生理診斷。但由于收費標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)定價差異，醫(yī)生為了獲得更高的分值只能把診斷順序搞亂，擇高收費標(biāo)準(zhǔn)填寫。”但如果不這么做，該醫(yī)生表示，科室乃至醫(yī)生個人可能面臨虧錢的風(fēng)險。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用的平均年增速分別為12.38%和11.86%，持續(xù)高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫(yī)療保險基金支出的平均年增速為17.60%，更加明顯地高于前者。

李躍芳以此數(shù)據(jù)表示，醫(yī)療費用的增長超過群眾收入的增長，不但強化了群眾對“看病貴”的認(rèn)知，同時也抵消了一直以來基本醫(yī)保支出增長和待遇提升的紅利。

2010-2020年全國綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入從12693.0萬元增長至40060.7萬元，增長率達215.61%，平均年增速為11.01%；綜合醫(yī)院醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入從88.1萬元增長至159.3萬元，增長率達80.82%，平均年增速為5.53%。李躍芳表示，這些數(shù)字的持續(xù)增長說明醫(yī)院總的醫(yī)療收入在增長，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入也在增長。

李躍芳又用《關(guān)于印發(fā)2022年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》中，2018-2022年三級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費占比分別為35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%說明，三級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的人員經(jīng)費占比也在上升。

此外，國家醫(yī)保局的文章中還提及，“有人說醫(yī)院負債搞建設(shè)引發(fā)病床閑置進而導(dǎo)致虧損和DRG有關(guān)”。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國醫(yī)院病床數(shù)從338.74萬張增長至713.12萬張，增長率高達110.52%，平均年增速為7%；每千人擁有病床數(shù)2021年達6.70張，比美國（2.87張，2019年）、英國（2.46張，2019年）、法國（5.91張，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高。而我國醫(yī)院病床的使用率卻在逐年下降，從2010年的86.7%下降至2020年的72.3%。李躍芳稱，“持續(xù)十多年的下降趨勢到底是由部分地區(qū)醫(yī)院病床過剩導(dǎo)致，還是由近3年的DRG導(dǎo)致，大家自然心中有數(shù)。”

李躍芳還表示，醫(yī)院擴院區(qū)、蓋大樓、搞裝修、加病床、買設(shè)備等都有可能導(dǎo)致醫(yī)院虧損。2019年《全國衛(wèi)生健康財務(wù)年報》顯示，全國三級公立醫(yī)院非流動負債達到1568.61億元，其中基本建設(shè)負債843.7億元，設(shè)備購置負債211.32億元，二者占比接近70%。2023年，財政部、國家衛(wèi)生健康委等四部委印發(fā)《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出“嚴(yán)控醫(yī)院無序擴張，嚴(yán)禁舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修”。

并且，李躍芳認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)人力資源配置過多導(dǎo)致效率偏低、費用過高；成本控制能力偏弱、藥耗占比過高等都可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)入不敷出，而這些都無法短期內(nèi)通過醫(yī)療服務(wù)收入實現(xiàn)有效彌補，醫(yī)院更不應(yīng)該把這些基礎(chǔ)性建設(shè)和投入所導(dǎo)致的虧損歸因于DRG。

轉(zhuǎn)載來源：界面新聞 作者：唐卓雅