日前，兩起狂犬病病例引發(fā)關(guān)注。據(jù)央廣網(wǎng)等媒體報道，河南南陽一名3歲男童被狗咬傷，隨后注射了狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白，但仍在18天后離世。

對此，南陽市疾控中心、南陽新野縣疾控中心、南陽臥龍區(qū)疾控中心均表示已完成初步調(diào)查。狂犬病疫苗與被動免疫制劑的管理、狂犬病暴露處置與醫(yī)療救治等方面未發(fā)現(xiàn)異常。另外，無論是免疫球蛋白還是疫苗，都無法確保百分之百阻斷病毒感染。

另據(jù)浙大一院官方公眾號，該院近日接診一突發(fā)狂犬病的男子，其在搶救一周后不治身亡。發(fā)病一個月前，該男子曾被野狗咬傷，被狗牙齒劃到了右眼皮。但因沒有出血，其也沒在意，甚至沒有清洗傷口。而且在被咬一周后，該男子還見過這只狗的尸體。

狂犬病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的一種乙類傳染病。其是一種動物源性傳染病，由狂犬病毒感染引起，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，病死率幾乎為100%。因而，狂犬病暴露后預(yù)防處置（PEP）尤為重要，包括傷口的有效沖洗徹底清創(chuàng)、規(guī)范接種狂犬病疫苗、合理使用被動免疫制劑。

在前述兩個事件中，引發(fā)人們熱議的是，南陽男童在被狗咬傷后已注射了4針狂犬病疫苗，并注射了狂犬病免疫球蛋白，為何最終還是發(fā)病離世。另外，后一事件中反映出的一個誤區(qū)是“未出血的傷口不用處理”。

未出血傷口就不用處理？

據(jù)國家疾控局、國家衛(wèi)健委印發(fā)的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》（下稱“《規(guī)范2023年版》”），狂犬病暴露分為三級。具體而言，接觸或喂飼動物，或完好皮膚被舔舐為Ⅰ級暴露；裸露皮膚被輕咬，或無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露；單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或破損皮膚被舔舐，或開放性傷口、黏膜被唾液或組織污染，或直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。

其中，Ⅰ級暴露者一般無感染風(fēng)險，清洗暴露部位即可，無需進行醫(yī)學(xué)處置；Ⅱ級暴露者存在輕度感染風(fēng)險，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗，確認(rèn)為Ⅱ級暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置；Ⅲ級暴露者存在重度感染風(fēng)險，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。

換而言之，對于狂犬、疑似狂犬或不能確定是否患有狂犬病的宿主動物，即使僅被其輕咬，或輕微抓傷、擦傷，無明顯出血情況，人也需要接種狂犬病疫苗。

此外，狂犬病的潛伏期多在1-3個月，1周以內(nèi)或1年以上的情況極少，但每個人發(fā)病前的潛伏期長短不同。加上其病死率幾乎為100%，因此首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。

頭面部傷口有何特殊？

在前述兩個事件中，患者均在頭面部造成了傷口，而這一位置尤需注意。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院動物致傷門診主任李虎在接受“疫苗中國”采訪時指出，狂犬病病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，頭面部離中樞神經(jīng)很近，咬傷頭面部后狂犬病的潛伏期很短。尤其咬到嘴唇，是最危險的地方。其縮短了病毒到達(dá)中樞神經(jīng)的時間，潛伏期可能只有十幾天。

因而，在前述處置措施中，Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且不能確定致傷動物健康狀況時，應(yīng)該按照Ⅲ級暴露者處置。

接種疫苗仍會發(fā)病？

在Ⅲ級暴露者PEP中，除要接種狂犬疫苗，還需要注射被動免疫制劑，后者包括抗狂犬病馬血清（ERIG）、狂犬病人免疫球蛋白（HRIG），以及重組人源抗狂犬病病毒單抗（rhRIG）。

這是因為，疫苗的作用是誘導(dǎo)機體發(fā)生主動免疫，對于首次接種首劑狂犬疫苗的人而言，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)答產(chǎn)生抗體需要7至14天。

發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》的《狂犬病暴露后預(yù)防處置中被動免疫制劑的規(guī)范使用》一文指出，對于狂犬病暴露風(fēng)險高、潛伏期短的病例，僅接種疫苗可能導(dǎo)致免疫失敗。

因而，還需使用被動免疫制劑在傷口周圍以較高濃度局部浸潤注射，中和狂犬病病毒，阻止其在傷口內(nèi)及周圍組織中的感染，從而保護暴露者。而接種疫苗后，機體產(chǎn)生大量抗體足以清除體內(nèi)可能殘存的病毒，并產(chǎn)生長期保護。

不過，即使注射了被動免疫制劑，也存在使用方法不當(dāng)，造成暴露后免疫失敗的情況，涉及劑量、是否局部浸潤注射、是否足量注射、是否注射所有咬傷等。

國內(nèi)外狂犬病PEP有無區(qū)別？

此外，有疫苗行業(yè)從業(yè)者向界面新聞指出，國內(nèi)外在狂犬病PEP上沒有太大區(qū)別，不同之處在于狂苗接種程序。據(jù)WHO（世衛(wèi)組織）官網(wǎng)的介紹，狂犬病PEP同樣按照與疑似患有狂犬病動物的接觸類型分作三類，分別進行前述相同的處置措施。

接種程序上，據(jù)前述《規(guī)范2023年版》第十一條，狂犬病PEP推薦的免疫程序為5針法（5針5次）和4針法（4針3次）兩種。前者為在0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次。后者為在0天注射狂犬病疫苗2劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。注射方式為肌肉注射。

而WHO于2018年發(fā)布的《WHO狂犬病專家磋商會第三版報告》中，肌肉注射推薦的免疫程序為4針4次和4針3次兩種，完成接種的時間分別為14-28天、21天，后者和國內(nèi)相同。相比于5針5次，4針法可以通過更少的就醫(yī)次數(shù)、在更短時間內(nèi)完成免疫接種。

打完狂苗需要做抗體檢測嗎？

由于狂犬疫苗無法確保百分百產(chǎn)生抗體，阻斷病毒感染，亦有機構(gòu)推出狂犬病中和抗體檢測。如2024年2月，武漢市疾控中心在其微信公眾號發(fā)文稱，“大部分人群能產(chǎn)生達(dá)到保護水平的中和抗體，但因個體差異，不排除少數(shù)人接種狂犬病疫苗后產(chǎn)生的中和抗體水平可能低于該標(biāo)準(zhǔn)，因此，在接種完狂犬病疫苗后，做中和抗體定量檢測是非常必要的。”

圖源：武漢市疾控中心微信公眾號截圖。

不過，這一檢測對普通人而言并非必選項。前述《規(guī)范2023年版》第二十四條指出，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測。

WHO官網(wǎng)2018年發(fā)布的《臨床醫(yī)生關(guān)于狂犬病的常見問題》一文同樣指出，當(dāng)疫苗被妥善儲存，并按標(biāo)準(zhǔn)程序在健康人體接種時，沒有必要將抗體檢測作為常規(guī)步驟。只有在特殊醫(yī)療情況下，如免疫功能低下的患者，才建議進行抗體檢測，以檢查是否發(fā)生了血清轉(zhuǎn)換或抗體滴度是否處于令人滿意的水平。

轉(zhuǎn)載來源：界面新聞 作者：陳楊