經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫  年輕人需要買惠民保嗎？社交媒體上這樣一則討論引起了張茹（化名）的注意。

從“北京京惠保”到“北京普惠健康保”，張茹已經(jīng)連續(xù)三年投保北京的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“惠民保”），就在2022年底，北京市普惠健康保投保人群擴(kuò)容，張茹還給來(lái)到北京陪伴自己、患有高血壓等基礎(chǔ)疾病的父母投了保。

引發(fā)張茹思考的是，雖然保費(fèi)僅是幾杯奶茶錢，但是三年下來(lái)，對(duì)于自己來(lái)說(shuō)，除了心底多了些安全感，張茹似乎沒(méi)有其他“獲得感”。

為全國(guó)三分之一惠民保項(xiàng)目提供解決方案的圓心惠保科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱：圓心惠保）CEO彭煊也在思考這個(gè)問(wèn)題——怎么讓年輕的參與者有更多的“獲得感”。

3月27日，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心聯(lián)合圓心惠保發(fā)布了《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）。報(bào)告顯示，2021年惠民保參保人次達(dá)到了10117萬(wàn)，同比增長(zhǎng)近150%，而2022年的參保人數(shù)約為15800萬(wàn)，同比增長(zhǎng)速度下降到56%。

“（目前）參保的人群平均年齡都是在50歲左右，平均年齡偏大。”彭煊坦言，我們下一步考慮的問(wèn)題是如何把青年人甚至是把青少年要更多加入到惠民保項(xiàng)目中從而保障可持續(xù)性。

《報(bào)告》綜合不同口徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2022年12月底，全國(guó)共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億。

這款自2020年起叱咤保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品——惠民保，正在引起行業(yè)更多的關(guān)注和討論。正如《報(bào)告》所總結(jié)的，隨著各地惠民保在運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中出現(xiàn)參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過(guò)高，以及參保人獲得感不足等一系列問(wèn)題，部分地區(qū)的惠民保項(xiàng)目開始面臨不同程度的挑戰(zhàn)，其在實(shí)際價(jià)值、監(jiān)管模式和發(fā)展方向等方面的問(wèn)題成為業(yè)內(nèi)外關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。

惠民保全景掃描

發(fā)端于團(tuán)險(xiǎn)，起源于深圳，惠民保的歷史已有五年之久。據(jù)了解，類似產(chǎn)品早前多以團(tuán)險(xiǎn)保單出險(xiǎn)，開始主要由沿海地區(qū)一些政府為了應(yīng)對(duì)災(zāi)害，出資投保。

2015年，深圳市推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，采取了“個(gè)人賬戶劃扣+企業(yè)團(tuán)體投保+個(gè)人自愿繳費(fèi)”模式，這是惠民保發(fā)展的初級(jí)階段。2018年，南京也推出了保費(fèi)低廉、以與社會(huì)醫(yī)保銜接為特色的“惠民保”。此后，“惠民保”產(chǎn)品得到了越來(lái)越高的重視，廣州、珠海、佛山等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都陸續(xù)開展城市普惠醫(yī)保業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障責(zé)任、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保銜接方面作出多種嘗試。

費(fèi)用低、門檻低、無(wú)年齡限制、無(wú)職業(yè)限制、無(wú)需健康告知的惠民保很快被越來(lái)越多的人所熟知。2020年，這一產(chǎn)品在全國(guó)多個(gè)地區(qū)開花，這一年也被看作惠民保發(fā)展元年。尤為引人關(guān)注的是，2021年，上海市和北京市相繼推出了“滬惠保”和“北京普惠健康保”，其中，“滬惠保”在發(fā)布后的兩天內(nèi)便吸引了200萬(wàn)人參保，最終參保人數(shù)突破了739萬(wàn)人，首年參保率高達(dá)38.5%。

2021年6月，銀保監(jiān)會(huì)曾下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，不但規(guī)范了保險(xiǎn)公司這一業(yè)務(wù)的開展，也為惠民保帶來(lái)新的名字——城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，這也決定了其在不同地區(qū)之間存在差異性。

《報(bào)告》的牽頭人南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)這樣介紹報(bào)告的研究結(jié)果，“不像基本醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)保局有、商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)是銀保監(jiān)會(huì)有，我們只能從各方把相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、核實(shí)，大體上的規(guī)模情況是累計(jì)保費(fèi)規(guī)模320億元左右，總參保人次達(dá)到2.98億人，覆蓋28個(gè)省市、150多個(gè)地區(qū)，其中省級(jí)產(chǎn)品34款、全國(guó)性產(chǎn)品12款，大部分的產(chǎn)品都是地級(jí)市的。”

《報(bào)告》還發(fā)現(xiàn)，各省市惠民保的發(fā)展水平較不均衡，在產(chǎn)品數(shù)量方面存在較大差異。其中推出產(chǎn)品數(shù)量最多的省份為惠民保的誕生地廣東省，達(dá)到了32款。此外，山東省、江蘇省、廣西省、浙江省和四川省的惠民保數(shù)量也相對(duì)較多，均超過(guò)了15款。值得注意的是，除直轄市外，廣東省、山東省和廣西省已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全省地市級(jí)產(chǎn)品的覆蓋。

保險(xiǎn)公司組成共保體進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，以及第三方管理公司參與運(yùn)營(yíng)已經(jīng)成為惠民保的一大特點(diǎn)。根據(jù)《報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，有167款產(chǎn)品是由兩家及兩家以上商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承保，這些產(chǎn)品平均是由7家以上保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，其中共保公司最多的產(chǎn)品為河南省的 2022 版“中原醫(yī)惠保”，達(dá)到了22家，在所有產(chǎn)品的主承保公司中，約66%為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。

從具體產(chǎn)品的參保率來(lái)看，由于部分產(chǎn)品尚未公開其參保率信息，報(bào)告以公開過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品為例進(jìn)行分析，所有產(chǎn)品參保率的均值為19.3%，其中51款產(chǎn)品的參保率在15%以下，參保率最高的產(chǎn)品為 2022 版“浙麗保”，達(dá)到了92.1%。

賠付方面，《報(bào)告》發(fā)現(xiàn)，目前公開賠付信息的惠民保極少，幾乎均屬于政府支持力度較大的產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，一旦賠付率無(wú)法達(dá)到預(yù)期要求，便會(huì)通過(guò)提高報(bào)銷比例、降低免賠額和擴(kuò)大特藥目錄等方式優(yōu)化惠民保的待遇水平，并對(duì)先前出險(xiǎn)但符合調(diào)整后報(bào)銷要求的費(fèi)用進(jìn)行追償，因此最終全年賠付率可以達(dá)到80%乃至90%以上。但對(duì)于政府參與程度有限的產(chǎn)品而言，其賠付率將難以保證。

惠民保涉及的保障責(zé)任主要可以分為對(duì)基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付治療費(fèi)用的保障和對(duì)基本醫(yī)保目錄外自費(fèi)治療費(fèi)用的保障。對(duì)基本醫(yī)保目錄內(nèi)的自付治療費(fèi)用進(jìn)行保障是惠民保的主要特征，在246款產(chǎn)品中僅有9款產(chǎn)品不提供相關(guān)保障，而對(duì)基本醫(yī)保目錄外的自費(fèi)治療費(fèi)用進(jìn)行保障的產(chǎn)品占72%左右。同時(shí)，根據(jù)《報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，惠民保的保障責(zé)任還可以進(jìn)一步拓展細(xì)分對(duì)門診特殊病、門診慢性病和特定（高額或創(chuàng)新）藥品等方面的保障。

定位界定難：醫(yī)保化還是商保化？

惠民保主要是指由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、第三方服務(wù)商參與運(yùn)營(yíng)、居民自愿參保的定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。其具有社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的雙重屬性，但究竟屬于哪一類保險(xiǎn)，很難得到定論。

“從性質(zhì)上看惠民保屬于商業(yè)保險(xiǎn)，因?yàn)槭亲栽竿侗！](méi)有政府補(bǔ)貼；屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人必須參加基本醫(yī)保才能投保惠民保，而且與基本醫(yī)保相銜接；惠民保還屬于城市定制型保險(xiǎn)，依各地基本醫(yī)保具體政策不同而設(shè)計(jì)不同；也屬于普惠型保險(xiǎn)，保費(fèi)低、保額高，（投保渠道上看）也屬于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)，基本采用的是網(wǎng)上投保、網(wǎng)上理賠。”在談及這一產(chǎn)品的發(fā)展時(shí)，原中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席魏迎寧曾這樣表示。在他看來(lái)，惠民保作為普惠性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是已經(jīng)參加基本醫(yī)保的居民需要自付醫(yī)藥費(fèi)仍然過(guò)高的問(wèn)題，或者因?yàn)闄z測(cè)、治療藥物在基本醫(yī)保報(bào)銷目錄之外的情況。

在人社部勞動(dòng)與社會(huì)保障研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡看來(lái)，惠民保重要性體現(xiàn)在其是多層次保障體系中不可或缺的一部分，有些商業(yè)保險(xiǎn)可能是高端的、是錦上添花的，惠民保是雪中送炭的，惠民保的定位很難界定，不少商業(yè)保險(xiǎn)是醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充，但惠民保和其他商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣，政府在里面是一個(gè)突出的角色，也因?yàn)檎e極的參與，導(dǎo)致無(wú)門檻參保、低保費(fèi)，甚至有些地方提出賠付率要求。

但不同的地區(qū)之間，政府參與程度也不盡相同，由于目前尚未有政策文件或通用標(biāo)準(zhǔn)可以用于界定惠民保項(xiàng)目中政府有關(guān)部門的參與程度，《報(bào)告》將政府支持情況大致分為三種，分別是政府主導(dǎo)、政府指導(dǎo)和不參與。在246款產(chǎn)品中，超79%的產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)，約3%屬于政府主導(dǎo)。

例如，浙江省和唐山市就屬于政府在其中發(fā)揮重要作用的案例。浙江省多部門曾聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見》，提出到2025年，建成市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作、群眾自愿投保、基金穩(wěn)健運(yùn)行，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的浙里惠民保制度。唐山市也曾發(fā)布《唐山市惠民保險(xiǎn)指導(dǎo)意見（試行）》，指出引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富低門檻、廣覆蓋、強(qiáng)銜接的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展模式等。

較為明顯的結(jié)果是，2022年度浙江省惠民保產(chǎn)品的平均投保率為53.34%，總承保人數(shù)達(dá)到2969.25萬(wàn)人，續(xù)保率平均為80.9%，遠(yuǎn)超其他地區(qū)。而唐山市“惠唐保”在運(yùn)行一年后，出現(xiàn)了230%的賠付率。

在惠民保運(yùn)行初期，參與者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)惠民保發(fā)展走向醫(yī)保化還是商保化的思考和探索。但經(jīng)過(guò)兩年發(fā)展，惠民保在政府的積極參與下，醫(yī)保化發(fā)展趨勢(shì)明顯，例如，50%的產(chǎn)品可以帶病參保。也正因?yàn)榇耍菝癖５陌l(fā)展也遇到一些問(wèn)題。

發(fā)布會(huì)上，彭煊分享了公司看到的惠民保參保人群畫像：參保的人群平均年齡都是在50歲左右，平均年齡偏大。

但如張茹一樣，越來(lái)越多的年輕人開始重新思考惠民保對(duì)自己的意義。

“保險(xiǎn)所踐行的我為人人的理念或許很難在每個(gè)消費(fèi)者的決策中得以實(shí)現(xiàn)，如果一個(gè)年輕人交了五年沒(méi)有得到任何東西，這是正常的，但在消費(fèi)者角度上看是沒(méi)有得到理賠和服務(wù)，這會(huì)影響到個(gè)人接下來(lái)的決策，落在產(chǎn)品上就是續(xù)保率的問(wèn)題。”一位保險(xiǎn)從業(yè)者表示，普惠型保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題是誰(shuí)最需要這個(gè)保險(xiǎn)，是那些有病的人，或者正在吃一個(gè)很昂貴的藥的人，但這個(gè)事商業(yè)保險(xiǎn)公司很難做。

當(dāng)年輕人參與后的獲得感越來(lái)越低，惠民保下一步的發(fā)展也面臨不同的選擇，是自此走向平穩(wěn)還是參保率持續(xù)下降？

《報(bào)告》已經(jīng)看到了這樣的趨勢(shì)：全國(guó)惠民保總參保人次的增速正逐漸趨緩，2020年，全國(guó)惠民保累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，2021年參保人次達(dá)到了10117萬(wàn)，同比增長(zhǎng)近150%，而 2022年的參保人數(shù)約為15800萬(wàn)，同比增長(zhǎng)速度下降到56%。

朱銘來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，到20%、30%的參保率水平，產(chǎn)品基本能站住腳，如果低到個(gè)位數(shù)的參保率就會(huì)比較困難。

“我們每天都在想怎么觸達(dá)更多的群體，給年輕的參與者更多的‘獲得感’”，彭煊表示，我們希望惠民保不僅僅是一個(gè)保險(xiǎn)，要有一定的商業(yè)價(jià)值，因?yàn)槿巳鹤銐虼螅瑫r(shí)可以去增加一些權(quán)益，我們要考慮的是大量人、沒(méi)有拿到賠付的人為什么還要續(xù)保。現(xiàn)在慢慢有些趨勢(shì)，一個(gè)是和擅長(zhǎng)健康管理的機(jī)構(gòu)合作，一個(gè)是跟銀行合作，參保人如果發(fā)現(xiàn)買了保險(xiǎn)后在健康領(lǐng)域（可以獲得一些服務(wù)），比如說(shuō)在北京連鎖藥店買藥可以打8折，這樣還是很有價(jià)值的，我們現(xiàn)在也在跟銀行等相關(guān)方向配合，讓惠民保的推廣不僅僅是在銷售期，而是全周期都有，但是難度很大。

迭代進(jìn)行時(shí)

除此之外，惠民保還在既往癥和免賠額方面被寄予了更多的可能性。

為了防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，維持必要的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，產(chǎn)品必須在保障的深度和覆蓋面之間進(jìn)行平衡。然而，在較低保費(fèi)和較高保額已經(jīng)成為惠民保類產(chǎn)品“固有屬性”的情況下，經(jīng)營(yíng)主體一般只能通過(guò)提高產(chǎn)品的賠付門檻進(jìn)而降低實(shí)際保障覆蓋面來(lái)保證經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性。

《報(bào)告》對(duì)現(xiàn)有惠民保產(chǎn)品統(tǒng)計(jì)資料的分析發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司主要是通過(guò)限制既往癥賠付、調(diào)高免賠額和設(shè)置較窄的保障責(zé)任等方式對(duì)保障覆蓋面進(jìn)行控制。惠民保通常會(huì)將惡性腫瘤等特定疾病納入既往癥清單，盡管在參保前罹患這些特定疾病的人群仍然可以按照正常的保費(fèi)價(jià)格投保，但對(duì)于保障期間因?yàn)橐?guī)定既往癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)品將降低相應(yīng)的賠付比例或者不予賠付；免賠額方面，大部分惠民保的免賠額要高于百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)等傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)，僅有少部分產(chǎn)品的保障責(zé)任可以共用免賠額，這就使得大部分參保人的醫(yī)療費(fèi)用支出在經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后難以達(dá)到惠民保的報(bào)銷門檻。

在運(yùn)營(yíng)方面，共保體進(jìn)行項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)可以集中發(fā)揮不同保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)力量，增強(qiáng)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定性和科學(xué)性，提高群眾對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)可度和信任感，但由于保險(xiǎn)公司互相存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，加之缺乏運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)制性的規(guī)范約束等，會(huì)存在政府部門與共保體之間以及共保體內(nèi)部的各保險(xiǎn)公司之間高效準(zhǔn)確的信息交流面臨挑戰(zhàn)、共保體成員公司之間的責(zé)任界限難以明確，個(gè)別公司在項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)消極、不作為和虛假宣傳等引起消費(fèi)者不滿和違反政府部門監(jiān)管規(guī)定的行為。

據(jù)了解，《報(bào)告》在調(diào)研中對(duì)參保人進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)參保人對(duì)公司利潤(rùn)和賠付率較為關(guān)注，受到最多參保人支持的措施是限制承保公司利潤(rùn)率的上限，此外家庭成員同時(shí)參保可以享受費(fèi)率優(yōu)惠，初次參保的客戶可以享受保費(fèi)優(yōu)惠等建議。

這些問(wèn)題正在產(chǎn)品的不斷更新迭代中解決。

彭煊分享了在新階段進(jìn)行惠民保產(chǎn)品迭代上的特點(diǎn)：一是增加了藥品的數(shù)量，現(xiàn)在有地方醫(yī)保局提出來(lái)把醫(yī)保外的藥全往清單里放。二是降低免賠額，目前部分產(chǎn)品醫(yī)保內(nèi)免賠額1.5萬(wàn)元、報(bào)銷一定比例，醫(yī)保外免賠額2萬(wàn)元，報(bào)銷另一個(gè)比例，如果起步線設(shè)1.5萬(wàn)到2萬(wàn)理賠的不多（出險(xiǎn)理賠率2%左右），可以嘗試把起步線降低，比如設(shè)5000元的起步線，但是賠付比例降了，后面1萬(wàn)、1.5萬(wàn)起付線賠付比例逐漸上調(diào)，特別到大額到5萬(wàn)、10萬(wàn)給到更高的賠付，這樣可以做到既能覆蓋大病人群，又給小額報(bào)銷人群帶來(lái)了獲得感；三是拓展醫(yī)保目錄外的保障，這個(gè)會(huì)影響醫(yī)療就醫(yī)時(shí)治療方案的選擇。

而在今年全國(guó)兩會(huì)上，惠民保亦是相關(guān)領(lǐng)域代表委員關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于惠民保產(chǎn)品面臨的死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)屬性過(guò)強(qiáng)影響商業(yè)保險(xiǎn)公司積極性等問(wèn)題也被深入討論。關(guān)于惠民保的發(fā)展，代表委員也提出諸多建議：例如建立相關(guān)制度機(jī)制，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，打通傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息交互通道，加強(qiáng)信息披露，加大中西部地區(qū)覆蓋面等等。