梁嘉琳/文  近日，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議，審議通過(guò)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》。這是新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體上任以來(lái)首次部署醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，也是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)覆蓋地域最廣、患者最多、協(xié)調(diào)利益最復(fù)雜的一場(chǎng)改革。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是整個(gè)中國(guó)醫(yī)改最難觸碰的燙手山芋，它不僅像藥品耗材帶量采購(gòu)那樣涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的切身利益，而且牽涉民生事業(yè)的兜底保障。2015年，由于遭遇當(dāng)?shù)孛褚饧ち曳磳?duì)，重慶市原衛(wèi)計(jì)委、原物價(jià)局不得不暫緩醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整。

價(jià)格與供求相互影響。為避免政府定價(jià)可能引發(fā)廉政風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格信號(hào)失靈風(fēng)險(xiǎn)，部分醫(yī)改“市場(chǎng)派”人士主張尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，政府退回到價(jià)格規(guī)范制定者、價(jià)格透明度監(jiān)督者的角色，不直接出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)（或價(jià)格區(qū)間），在多元競(jìng)爭(zhēng)格局下自動(dòng)撮合出最優(yōu)價(jià)格。

然而，不同于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)的特性導(dǎo)致價(jià)格—供求關(guān)系出現(xiàn)失靈。一方面，醫(yī)療服務(wù)因鮮明的地域性（如：15分鐘便捷診療圈）、很高準(zhǔn)入門(mén)檻（如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批）而在客觀上導(dǎo)致供給主體有限，極難通過(guò)價(jià)格的動(dòng)態(tài)變化而靈活伸縮供給能力；另一方面，覆蓋全民的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)是居民的剛需，即便其價(jià)格（大幅）上漲，也無(wú)法調(diào)控社會(huì)需求減少，只會(huì)（大幅）增加剛需就醫(yī)者的負(fù)擔(dān)。縱觀中國(guó)醫(yī)改選擇對(duì)標(biāo)的部分發(fā)達(dá)國(guó)家，無(wú)論是公辦醫(yī)療體制（如英國(guó)）、社會(huì)保險(xiǎn)體制（如德國(guó)），醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都或多或少處于政府管制狀態(tài)下。因此，政府管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的主導(dǎo)模式。

醫(yī)療服務(wù)雖然常被要求產(chǎn)業(yè)性讓位于公益性，但其他政府干預(yù)價(jià)格的行業(yè)有很大區(qū)別。醫(yī)療服務(wù)既不像水、電、煤氣等自然壟斷行業(yè)提供（半）標(biāo)準(zhǔn)品，服務(wù)類別數(shù)不勝數(shù)、服務(wù)鏈條長(zhǎng)之又長(zhǎng)；醫(yī)療服務(wù)也不像國(guó)防、公共道路等純公共產(chǎn)品具有非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性，可以無(wú)償向全民提供，而是實(shí)質(zhì)上處于“半市場(chǎng)化”狀態(tài)：公立醫(yī)療成為需要自籌運(yùn)營(yíng)資金的市場(chǎng)主體，其逐利動(dòng)機(jī)并未被根除；與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)的醫(yī)藥市場(chǎng)，也被分為被價(jià)格管制的醫(yī)保市場(chǎng)、完全放開(kāi)價(jià)格限制的非醫(yī)保市場(chǎng)——這給政府直接定價(jià)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

在這一情況下，政府若基于“成本定價(jià)法”，往往價(jià)格一算出來(lái)，上游成本又變化了，當(dāng)前價(jià)格就失去了科學(xué)性；若基于“產(chǎn)出定價(jià)法”，要想測(cè)算、核定醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，本身所耗費(fèi)的行政成本、醫(yī)療管理成本甚巨。更尷尬的是，當(dāng)價(jià)格改革被地方政府賦予鼓勵(lì)醫(yī)療專科建設(shè)、鼓勵(lì)創(chuàng)新產(chǎn)品應(yīng)用、與當(dāng)?shù)匚飪r(jià)水平（CPI）同步的施政目標(biāo)，定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)五花八門(mén)，也不太穩(wěn)定，醫(yī)生、患者對(duì)此無(wú)所適從。

對(duì)此，本輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革沒(méi)有“一刀切”走“市場(chǎng)化”或“行政化”的道路，而是采取分層定價(jià)的策略：一方面對(duì)普遍開(kāi)展的通用項(xiàng)目，政府要把價(jià)格基準(zhǔn)管住管好；另一方面對(duì)于技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見(jiàn)建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

此外，本輪改革采取先試點(diǎn)、后推廣的穩(wěn)妥推進(jìn)模式，這意味著決策層意識(shí)到確定價(jià)格均衡點(diǎn)的復(fù)雜性，希望提供一定的試錯(cuò)與容錯(cuò)空間。這是因?yàn)椋^(guò)高定價(jià)可能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為擴(kuò)大收入而實(shí)施過(guò)度醫(yī)療，過(guò)低定價(jià)也不一定會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療不足——由于醫(yī)生、患者之間存在明顯的信息不對(duì)稱、權(quán)利不對(duì)稱、話語(yǔ)權(quán)不對(duì)稱，在單價(jià)下降的情況下，醫(yī)療供給側(cè)仍可能通過(guò)增加服務(wù)量以保持既定收入，這同樣導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。

近幾年，通過(guò)取消藥品加成、藥耗帶量集采為患者降低了用藥負(fù)擔(dān)，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了條件。通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格早日調(diào)整到（接近）均衡水平，有利于縮短“降藥價(jià)”與“漲醫(yī)價(jià)”之間的時(shí)間窗口，形成對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制，避免出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平下降、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失等問(wèn)題。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革絕不等同于看病漲價(jià)。本輪改革強(qiáng)調(diào)“總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降”。但筆者還是要呼吁，需關(guān)注部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)的民生影響。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)有三大支付方：公共財(cái)政（約占15%以內(nèi)）、個(gè)人自付（約占30%以內(nèi)），基本醫(yī)保（約占60%左右）。基本醫(yī)保已經(jīng)成為我國(guó)公立醫(yī)療體系的最大支付方，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮對(duì)患者“封頂保障”的能力。具體而言，通過(guò)強(qiáng)化價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估，明確調(diào)價(jià)的啟動(dòng)條件和約束條件，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)不得不上調(diào)價(jià)格的情況，建議基本醫(yī)保資金予以專項(xiàng)保障，確保患者實(shí)際就醫(yī)負(fù)擔(dān)不明顯增加，不因醫(yī)療可負(fù)擔(dān)性低而產(chǎn)生因病致貧、因貧棄療等困境。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)）