經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 胡艷明 江西進(jìn)入夏季，降雨不時(shí)光顧。6月初，記者來(lái)到新余市人民醫(yī)院，雨后的醫(yī)院大樓里依然人來(lái)人往，位于二樓的“新余市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口”也非常忙碌。

有患者遞上住院審批所需資料，窗口里的工作人員接過(guò)材料，對(duì)病人的身份信息、住院指征等信息進(jìn)行仔細(xì)審核。“主要是杜絕冒名頂替等情況。”服務(wù)窗口的工作人員告訴記者。

除了入院審核，新余市人民醫(yī)院病人的出院審核、特殊材料審核、門診特殊慢性病審核和投訴監(jiān)督等許多服務(wù)都在這個(gè)窗口進(jìn)行，在窗口牌匾的兩側(cè)，“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“中國(guó)人民保險(xiǎn)”12個(gè)字有些醒目。作為一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“人保健康”）參與到這家公立醫(yī)院的醫(yī)保管理中。

在采訪中，記者了解到，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)許多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在一定程度上參與了定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理。

人保健康新余中心支公司就是在全國(guó)較早參與醫(yī)保經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)之一。從2010年開(kāi)始介入醫(yī)保業(yè)務(wù)，人保健康新余中支總經(jīng)理葉麗萌告訴記者，新余中支和醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)十多年的磨合，從最初的不適，到逐漸認(rèn)可再到目前的深度融合，商保與醫(yī)保已然形成良性互動(dòng)態(tài)勢(shì)。目前，人保健康已經(jīng)實(shí)現(xiàn)新余市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、貧困人口重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)和財(cái)政兜底“五條醫(yī)療保障線”一體化經(jīng)辦。

從試點(diǎn)到“五條醫(yī)療保障線”一體化經(jīng)辦

人保健康新余中支經(jīng)辦新余市大病保險(xiǎn)還要追溯到2010年，當(dāng)時(shí)，人保健康在新余以“項(xiàng)目部”形式承辦“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，葉麗萌是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2014年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》中提出，“穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)”。2020年，中共中央 國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中再次重申，“積極引入社會(huì)力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)”。

承辦之初，為發(fā)揮健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效管控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，人保健康新余中支主動(dòng)介入醫(yī)療費(fèi)用審核過(guò)程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員溝通并提出意見(jiàn)。

一次偶然事件，將人保健康新余中支參與醫(yī)保經(jīng)辦管理工作向前推進(jìn)了一大步。葉麗萌回憶，在2010年11月，人保健康新余中支工作人員在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷發(fā)票時(shí)，發(fā)現(xiàn)了幾張“假發(fā)票”。經(jīng)調(diào)查了解，原來(lái)是有患者通過(guò)購(gòu)買“假發(fā)票”的形式套取醫(yī)保基金。

人保健康新余中支迅速將這一情況向醫(yī)保部門進(jìn)行了匯報(bào)，引起了醫(yī)保部門的高度重視，在認(rèn)真分析后，各方一致認(rèn)為，目前這種事后審核的方式存在監(jiān)管滯后性，有必要將監(jiān)管前置。

此后，醫(yī)保部門和新余市人民醫(yī)院經(jīng)過(guò)協(xié)商，敲定由醫(yī)院提供服務(wù)窗口，由醫(yī)保部門、人保健康新余中支共同派駐工作人員對(duì)新余市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核前置。

通過(guò)前期的良好合作，人保健康在新余市逐漸擴(kuò)大業(yè)務(wù)，在承辦城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，也為基本醫(yī)保、貧困人口重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和財(cái)政兜底保險(xiǎn)提供經(jīng)辦服務(wù)，形成了“五條醫(yī)療保障線”的一體化經(jīng)辦。

截至目前，人保健康在新余市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院設(shè)立了聯(lián)合辦公服務(wù)平臺(tái)16個(gè)，其中在市、縣醫(yī)保局共設(shè)置醫(yī)保業(yè)務(wù)受理窗口5個(gè)，在市人民醫(yī)院等10家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控窗口和一站式結(jié)算服務(wù)窗口11個(gè)。

以機(jī)制倒逼醫(yī)療費(fèi)用管控

記者在服務(wù)窗口采訪了解到，人保健康在醫(yī)保經(jīng)辦過(guò)程中建立了全流程醫(yī)療管控機(jī)制：一是入院審核。入院時(shí)，核實(shí)患者身份，實(shí)行實(shí)名住院，杜絕冒名頂替，嚴(yán)格把握入院指征；二是特殊藥品和材料審核。對(duì)參保患者住院期間使用特殊醫(yī)用材料、限制性藥品、特殊檢查、自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行先告知、再審核、后使用的制度，特殊醫(yī)用材料的最高限價(jià)、限制性藥品的限定范圍、自費(fèi)項(xiàng)目等相關(guān)事項(xiàng)事前告知患者，提出合理化建議，避免增加患者不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；三是醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)審核。檢查在醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)上是否存在重復(fù)收費(fèi)、抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、套取收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況；四是定期醫(yī)療巡查。對(duì)住院患者實(shí)行在線監(jiān)控和實(shí)地查房監(jiān)控，杜絕小病大養(yǎng)、掛床住院、過(guò)度使用抗生素、濫用輔助藥品等違規(guī)醫(yī)療行為；五是門診特殊慢性病審核。對(duì)門診特殊慢性病患者用藥、檢查等進(jìn)行審核，杜絕搭車開(kāi)藥，開(kāi)與慢性病種無(wú)關(guān)的藥品及進(jìn)行無(wú)關(guān)檢查行為；六是出院審核。出院時(shí)再次核實(shí)患者住院期間費(fèi)用，核實(shí)出院指征，避免醫(yī)院推諉患者或強(qiáng)制患者出院。

葉麗萌表示，通過(guò)對(duì)不符合醫(yī)保政策的臨床診療行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)溝通，對(duì)不合規(guī)的行為及時(shí)處理、及時(shí)制止，將不合理費(fèi)用的發(fā)生處理在萌芽階段，從而規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，防止了不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。“擠出不合理醫(yī)療費(fèi)用水分，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)基金結(jié)余不斷增多。”

除了在費(fèi)用方面管控，葉麗萌告訴記者，通過(guò)人保健康的服務(wù)，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。“醫(yī)患矛盾很大程度上是因?yàn)楦鞣綔贤ú坏轿弧⑿畔⒉粚?duì)稱等造成的，人保健康作為第三方，通過(guò)全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控服務(wù)，消除了診療過(guò)程中醫(yī)患信息不對(duì)稱的障礙。患者方面，與患者溝通醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、特殊用藥等信息，患者在就醫(yī)時(shí)就知道哪些是自費(fèi)藥，哪些是可報(bào)藥，哪些是限價(jià)或限制性用藥，幫助患者自主監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為。”葉麗萌表示。

在規(guī)范不合理收費(fèi)的同時(shí)，人保健康的參與也促進(jìn)了公立醫(yī)院合理收費(fèi)。2015年4月新余市第一輪公立醫(yī)院改革，新余市直三家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入，全部通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。而且，人保健康參與項(xiàng)目收費(fèi)合理性監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即與醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院各方召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，及時(shí)完善解決。

商業(yè)保險(xiǎn)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)

在提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的同時(shí)，人保健康新余中支也積極拓展的新的服務(wù)項(xiàng)目。

2019年，新余市作為國(guó)家衛(wèi)健委“商業(yè)健康保險(xiǎn)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與機(jī)制研究項(xiàng)目”首個(gè)試點(diǎn)城市，于9月在全國(guó)率先啟動(dòng)該項(xiàng)目，以購(gòu)買服務(wù)方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，運(yùn)用市場(chǎng)化機(jī)制提升家庭醫(yī)生簽約率。

通過(guò)前期合作，人保健康江西分公司承辦新余市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)再提升項(xiàng)目，成為全國(guó)首家深度參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

在新余市，有不少病人受益于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。6月初，在新余市人民醫(yī)院，記者見(jiàn)到63歲的患者鐘炳根，去年他在家里感覺(jué)胸口發(fā)悶，到縣醫(yī)院就診后，醫(yī)生說(shuō)肺部有占位，建議到新余市人民醫(yī)院復(fù)查。2020年4月，鐘炳根被新余市人民醫(yī)院診斷為肺癌，在醫(yī)院治療費(fèi)用總共20多萬(wàn)，他自己花了不到2萬(wàn)。

鐘炳根早在2019年就參加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，該服務(wù)通過(guò)“1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，1個(gè)全科醫(yī)生，1個(gè)護(hù)士，N個(gè)村醫(yī)”的模式為居民提供醫(yī)療服務(wù)。

居民在享受家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)的基礎(chǔ)上，人保健康還提供了特色增值服務(wù)：例如，遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，針對(duì)患者疾病情況提供遠(yuǎn)程會(huì)診或二次診療意見(jiàn)，由國(guó)內(nèi)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家與患者進(jìn)行線上（通過(guò)遠(yuǎn)程高清視頻方式）或線下交流，以降低誤診、漏診幾率，提出最佳治療方案等。還提供全國(guó)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家掛號(hào)、全省異地門診院內(nèi)全程陪診等服務(wù)。

鐘炳根這次治療就享受了人保健康提供的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。2021年3月，鐘炳根的主治醫(yī)師與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科副主任醫(yī)師趙偉新進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診，在40分鐘的會(huì)診后，趙偉新給鐘炳根的主治醫(yī)師提供了會(huì)診意見(jiàn)，讓他在新余就能夠享受上海大醫(yī)院名醫(yī)的服務(wù)。

商業(yè)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)也曾面臨過(guò)管理難、盈利難等尷尬局面。人保健康新余中支通過(guò)打通全流程監(jiān)督服務(wù)的“新余模式”，不僅實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)扭虧盈利，還節(jié)省了基本醫(yī)療保障基金。通過(guò)人保健康全流程的管控，在各地醫(yī)療費(fèi)用普遍快速增長(zhǎng)的今天，2020年新余市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。

葉麗萌告訴記者，人保健康新余中支的業(yè)務(wù)規(guī)模逐年攀升。2020年，在政府支持下，人保健康新余中支承保當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等政府委托業(yè)務(wù)，為全市102.37萬(wàn)參保群眾提供保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，服務(wù)人口占到全市總?cè)丝诘?6.26%，市場(chǎng)份額占到新余市場(chǎng)的81.3%。