經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 梁嘉琳/文 3月11日，李克強(qiáng)總理在全國兩會(huì)記者會(huì)上專門提到“看病費(fèi)用何時(shí)可以異地報(bào)銷”問題。“現(xiàn)在很多學(xué)校門口，都是老人在接送孩子。這些老人是異地養(yǎng)老的，甚至就是來幫子女帶孩子。不能讓他們?yōu)楫惖貓?bào)銷醫(yī)療費(fèi)煩惱。”李克強(qiáng)透露，今年，將要擴(kuò)大跨省報(bào)銷的范圍，爭(zhēng)取到明年年底前，每個(gè)縣都要確定一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

自2016年啟動(dòng)國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作以來，從省內(nèi)到跨省，從住院醫(yī)療到門診醫(yī)療，從長(zhǎng)三角到京津冀、珠三角再到全國試點(diǎn)，覆蓋常駐異地工作人員（外來務(wù)工者）、異地轉(zhuǎn)診人員（俗稱“醫(yī)療移民”）、異地長(zhǎng)期居住人員、異地安置退休人員（如：到大城市帶孫子的老人）等四類重點(diǎn)人群，醫(yī)保異地報(bào)銷的政策效應(yīng)逐步顯現(xiàn)。

然而，要想完成總理提出的2022年底實(shí)現(xiàn)“縣級(jí)全覆蓋”目標(biāo)，還有很長(zhǎng)一段路要走。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020年底，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為44413家。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2019年，全國醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共計(jì)988744家，也就是說，其中只有不到5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備跨省異地報(bào)銷資質(zhì)。

異地報(bào)銷之所以被提到總理案頭，在于其對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到牽一發(fā)而動(dòng)全身的作用。由于城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展不均衡，附著于戶籍制度之上的診療權(quán)利也不平等。如果沒有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的保障，患者在外地（外省）看病，不僅要墊付醫(yī)藥費(fèi)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，還可能被戶籍地（參保地）的醫(yī)保中心拒絕賠付，既要“跑斷了腿”，還可能“癟了腰包”。長(zhǎng)此以往，不合理的異地報(bào)銷政策還可能成為人才跨區(qū)域流動(dòng)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化的絆腳石。

此外，需要跨省異地就醫(yī)的疾病，通常是一些疑難疾病，甚至是重特大疾病。如果不同省市之間報(bào)銷政策銜接不力，將加劇“因病致貧”、“因病返貧”的發(fā)生率。因此，異地報(bào)銷政策表面上是要提升醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化、便捷化、無感使用水平，實(shí)質(zhì)上是要減少因政策不當(dāng)、流程不優(yōu)、體驗(yàn)不佳導(dǎo)致對(duì)患者就醫(yī)資金的不當(dāng)占用，進(jìn)而減少對(duì)患者及其家庭消費(fèi)資金的擠出效應(yīng)。

異地報(bào)銷背后的難點(diǎn)是人口流入與流出地之間的財(cái)權(quán)、事權(quán)分配問題。筆者獲得的各地醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前，我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余，有多達(dá)一半來自東部六省，而東北三省人均累計(jì)結(jié)余只有全國平均值的不到一半。即便是同一個(gè)省內(nèi)的異地報(bào)銷，廣東的深圳和粵西地區(qū)，福建的廈門和閩西地區(qū)，醫(yī)保資金收支情況的差異也非常大。

在這一大背景下，如果醫(yī)保異地報(bào)銷基于“就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理”，在當(dāng)下仍有大量患者從低線城市流向高線城市的情況下，只要中間任何一環(huán)出現(xiàn)漏洞，就會(huì)出現(xiàn)兩難處境：或者是造成戶籍地（參保地）不得不為患者更高的醫(yī)療費(fèi)用買單而損害全體參保人權(quán)益，或者是戶籍地（參保地）事后拒絕為此買單而損害特定參保人權(quán)益。要想破解跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的深層次制度問題，根本上要消除不同主體之間的“激勵(lì)不相容”因素。

在醫(yī)保部門方面，如果醫(yī)保主管部門、經(jīng)辦部門（醫(yī)保中心）只為醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性、經(jīng)濟(jì)性負(fù)責(zé)，而不為患者的診療權(quán)利乃至最終的健康效果負(fù)責(zé)，就可能為了“控費(fèi)”而實(shí)施一系列過于嚴(yán)苛的異地就醫(yī)政策。筆者之前在調(diào)研過程中就發(fā)現(xiàn)，在一些實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付下的緊密型縣域醫(yī)共體地區(qū)，醫(yī)共體成員醫(yī)院拒絕為患者到大城市就醫(yī)開具“轉(zhuǎn)診單”，而患者“越級(jí)就醫(yī)”就要承擔(dān)無法得到醫(yī)保報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)政策標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，將參保人滿意度乃至長(zhǎng)期健康績(jī)效納入醫(yī)保部門考核指標(biāo)，絕不能讓“土政策”侵犯了患者權(quán)益。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，如果大城市的公立醫(yī)院、民營醫(yī)院將外地患者當(dāng)做“搖錢樹”，就可能出現(xiàn)“看人下菜碟”，為其提供更昂貴的藥品、設(shè)備，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療。筆者聽到一些地方醫(yī)保監(jiān)管部門朋友吐槽，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)在不同省市間互通共享的難度很高，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)患合謀利用這一漏洞，逃脫對(duì)濫用醫(yī)保資金甚至違法套保騙保的監(jiān)管。因此，要盡快建成上下貫通、左右互聯(lián)的全國醫(yī)保信息平臺(tái)，不能讓異地就醫(yī)成為醫(yī)保監(jiān)管盲區(qū)、醫(yī)保欺詐重災(zāi)區(qū)。

（作者為價(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)）